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檢索：劉聚源

翻譯：殷黎

審核：石尚世 劉聚源 

外科手術(shù)抗菌藥物管理：挑戰(zhàn)與機(jī)遇

目前迫切需要明確抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的循證依據(jù)，，包括系統(tǒng)評價(jià)、薈萃分析、分級(jí)建議、評估、發(fā)展和評價(jià)（等級(jí)）分析。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（出版中）及使用這些技術(shù)的疾病控制和預(yù)防中心即將發(fā)布的指南，初始劑量用藥不得超過皮膚切開前120分鐘。這個(gè)時(shí)間窗口期隨機(jī)對照研究較少。在大量的觀察性證據(jù)基礎(chǔ)上，其他國家指南和指導(dǎo)文件支持在皮膚切開前60分鐘內(nèi)預(yù)防用藥。然而，證據(jù)強(qiáng)度僅代表支持或反對預(yù)防，不適用于抗菌藥物類別、劑量或給藥方案的選擇。

這些指南還建議在切口關(guān)閉后不再進(jìn)一步預(yù)防給藥。該建議適用于留置引流管的患者。但是，特殊手術(shù)可能例外。有關(guān)心臟手術(shù)的兩個(gè)大數(shù)據(jù)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)防用抗菌藥物持續(xù)時(shí)間<><>

真正目的在于為預(yù)防用藥提供有效劑量標(biāo)準(zhǔn)，尤其是第一代或第二代頭孢菌素，如頭孢唑啉和頭孢呋辛。這些抗菌藥物因其活性、安全性和低成本而受青睞。對于遠(yuǎn)端小腸和結(jié)腸直腸手術(shù)，加入甲硝唑。隨著細(xì)菌對這些頭孢菌素的耐藥性增加，人們的關(guān)注越來越多，需要更仔細(xì)地關(guān)注初始劑量及對于延長手術(shù)時(shí)間再次給藥的需要。

使用頭孢唑啉有效治療革蘭氏陽性和革蘭氏陰性菌感染，分別需要30%-40%和60%-70%最低抑菌濃度(MIC)以上的自由用藥時(shí)間，最大殺菌效應(yīng)發(fā)生在4-5倍MIC濃度。由于除了人類外沒有足夠的模型，目前還沒有類似的動(dòng)力學(xué)研究。似乎有理由對預(yù)防措施進(jìn)行修改，因?yàn)楸┞督M織在任何時(shí)候都可能發(fā)生污染，因此整個(gè)手術(shù)過程中血漿和組織水平應(yīng)維持在MIC(恒定)以上，盡管其他人建議維持在手術(shù)間隔期水平的60%-70%。

術(shù)中失血是改變劑量策略的另一個(gè)問題。在術(shù)中失血是改變劑量策略的另一個(gè)問題。在二項(xiàng)完善的研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量與各種藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)沒有顯著關(guān)系，包括中央隔室和t1 / 2的分布容積，甚至失血量高達(dá)2 L時(shí)。在心臟手術(shù)中，用稀釋法做冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是一個(gè)額外的問題，推薦在搭橋術(shù)前再次使用頭孢唑啉，以保持MIC在敏感菌株所需的濃度以上。

外科預(yù)防用抗菌藥物管理的另一個(gè)重要方面是抗菌藥物的選擇。特別是關(guān)于萬古霉素的最佳使用存在一定程度的爭議。最近一項(xiàng)研究得出結(jié)論，通常沒有足夠的證據(jù)來確定萬古霉素是圍手術(shù)期預(yù)防用藥的關(guān)鍵組成部分。此外，作者還指出，特別是肥胖患者，擔(dān)心萬古霉素劑量不足，可能會(huì)對藥物的功效產(chǎn)生偏見。然而，對于術(shù)前鼻腔篩查出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）患者和“高”MRSA檢出率醫(yī)院的患者，在進(jìn)行心臟手術(shù)和全關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)目前規(guī)定使用頭孢菌素和萬古霉素。最新推薦的建議是15-20 mg / kg的體重調(diào)整劑量（基于實(shí)際體重）。這些建議是從美國的治療指南推斷而來，以克服組織穿透的巨大差異。初步證據(jù)表明，使用20mg/kg劑量的萬古霉素，心胸外科手術(shù)患者胸部傷口感染發(fā)生率更低。萬古霉素應(yīng)以10-15 mg / min（約1000 mg / h）的速率滴注，以盡量減少輸液相關(guān)不良事件的發(fā)生（如紅細(xì)胞綜合征，低血壓）。

一般來說，預(yù)防用抗菌藥物風(fēng)險(xiǎn)包括對患者（例如艱難梭菌相關(guān)疾病、過敏反應(yīng)、腎毒性）和該機(jī)構(gòu)或地區(qū)（細(xì)菌耐藥性增加及伴隨的抗菌藥物總體效能下降），表明預(yù)防用抗菌藥物的選擇不宜輕視。

由聯(lián)合委員會(huì)發(fā)布的抗菌藥物管理新標(biāo)準(zhǔn)，通過要求更多的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層承諾和企業(yè)問責(zé)制，在美國引發(fā)了人們對這一主題的興趣?？咕幬锕芾碛?jì)劃在預(yù)防性使用抗菌藥物和手術(shù)部位感染管理中起著重要作用，因而對外科專業(yè)特別重要。這些計(jì)劃的目標(biāo)不僅是減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，而且要確保預(yù)防和治療性抗菌藥物的誤導(dǎo)性過度使用或不恰使用不會(huì)對患者造成直接的有害影響。

抗菌藥物選擇的一個(gè)全球性問題是革蘭氏陰性耐藥菌的出現(xiàn)增加，特別是耐氟喹諾酮類大腸埃希菌。同樣值得關(guān)注的是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌。有證據(jù)表明，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的患者中，耐氟喹諾酮類大腸埃希菌直腸定植的發(fā)生率與術(shù)后菌血癥發(fā)生率的增加呈正相關(guān)。此外，另一項(xiàng)研究得出結(jié)論，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果針對性的預(yù)防用藥，沒有增加活檢后感染，避免了經(jīng)驗(yàn)性使用1種以上抗菌藥物。這種模型可應(yīng)用于其它外科手術(shù)，利用糞便培養(yǎng)識(shí)別目標(biāo)人群多重耐藥菌的攜帶率也可改進(jìn)抗菌藥物的選擇。

總的來說，同樣的抗菌藥物管理計(jì)劃任務(wù)和策略適用于亞太地區(qū)的小而資源豐富的國家，如新加坡、香港、臺(tái)灣、韓國和日本，就執(zhí)行而言只有較少的策略差異。另一方面，印度尼西亞、印度和中國等大國在協(xié)調(diào)抗菌藥物管理計(jì)劃的目標(biāo)和策略方面面臨著不同的挑戰(zhàn)。這主要是由于缺乏人力和財(cái)力資源，以及這些國家高度多樣化和異質(zhì)性的文化信仰和習(xí)俗。

抗菌藥物管理計(jì)劃正在改變整個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域，從曾經(jīng)基于觀點(diǎn)的實(shí)踐，到基于循證的實(shí)踐，正在實(shí)現(xiàn)基于結(jié)果的醫(yī)療終點(diǎn)的基本目標(biāo)。通過抗菌藥物管理計(jì)劃，改進(jìn)抗菌藥物的使用和管理微生態(tài)學(xué)是外科和醫(yī)學(xué)學(xué)科共同的目標(biāo)。我們都有同樣的使命。外科醫(yī)生所面對的問題可能與其他醫(yī)生遇到的問題有所不同，區(qū)別在于計(jì)劃的實(shí)施和執(zhí)行。這些策略從根本上是一致的，但用于手術(shù)患者的策略是截然不同的。