外科手術(shù)部位感染（Surgical site infection, SSI）是指是病原菌在外科切口繁殖引起局部、有時(shí)是全身的癥狀及體征，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染。發(fā)生率在醫(yī)院感染中占第2~3位，占外科患者醫(yī)院感染的35%-45%。其中2/3為切口感染?？咕幬锏念A(yù)防性應(yīng)用是降低SSI的重要措施之一。預(yù)防用藥方案是否正確直接決定預(yù)防用藥的效果，此篇文章就幾個關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行介紹。
問題1：該手術(shù)是否需要預(yù)防用藥？
外科手術(shù)切口分為4類：I類切口（清潔切口）、II類切口（清潔-污染切口）、III類切口（污染切口）、IV類切口（污穢-感染切口）。I類切口是指手術(shù)不涉及炎癥區(qū)域，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。
哪些手術(shù)需要預(yù)防用藥？一般而言，I類切口（清潔手術(shù)），不需要術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物。但如有以下情況，可以使用：
1.手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會增加；
2.手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；
3.異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；
4.有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。
神經(jīng)外科手術(shù)涉及重要臟器，國外臨床研究表明，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低術(shù)后感染發(fā)生率。因此各國指南均推薦神經(jīng)外科預(yù)防性用藥。
II類、III類需要預(yù)防使用抗菌藥物，而IV切口的抗菌藥物使用屬于治療性應(yīng)用范疇。
問題2：引起SSI的病原體是什么？
病原體為手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，主要污染菌為金黃色葡萄球菌。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，主要污染菌為腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌。
問題3：選用何種抗菌藥物預(yù)防？
應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能的污染菌選擇藥物，應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物，避免不必要的聯(lián)合使用。對于I類切口最可能的污染菌金黃色葡萄球菌/凝固酶陰性葡萄球菌，推薦第一、第二代頭孢菌素，最優(yōu)品種為頭孢唑林和頭孢呋辛。對于MRSA定植患者或MRSA高發(fā)病房中的患者，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防。
具體手術(shù)推薦品種請參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）。如果情況復(fù)雜，建議請感染科、院感科醫(yī)生，或藥劑科感染藥師會診。
問題4：預(yù)防性抗菌藥物怎么用？
為防止細(xì)菌進(jìn)入手術(shù)部位，在做最初手術(shù)切口之前，要確保組織和血中抗菌藥物濃度超過細(xì)菌的MIC；并且在手術(shù)切口關(guān)閉前，組織中須一直保持有效的藥物濃度。因此必須嚴(yán)格把握用藥時(shí)機(jī)：包括術(shù)前用藥和術(shù)中追加劑量兩個時(shí)間點(diǎn)。
1. 術(shù)前用藥的時(shí)機(jī)
大部分指南推薦：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前 0.5～1 小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。因此要做到在皮膚切開時(shí)，抗菌藥物使用已經(jīng)結(jié)束。萬古霉素或喹諾酮類藥物等由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前 1～2 小時(shí)開始給藥。
2. 術(shù)中追加的時(shí)機(jī)
為維持手術(shù)過程中局部組織的抗菌藥物在一定濃度，對于較長時(shí)間的手術(shù)需要追加給藥。2015版中國指南指出：當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。美國2013年指南則給根據(jù)藥物半衰期的不同，給出了更加詳細(xì)的方案，主要品種參見下表：
*此處間隔時(shí)間從用藥開始時(shí)間點(diǎn)算起
3. 用藥的劑量
預(yù)防用藥一般為術(shù)前1劑，或術(shù)后24小時(shí)停藥，對于腎功能不全患者可不考慮藥物蓄積問題，因此無需根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量，由于體重大者影響藥物分布，而且肥胖增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)適當(dāng)加大劑量。
中國指南未給出具體劑量，美國指南的推薦劑量見下表：
問題5：手術(shù)結(jié)束，抗菌藥物還要用多久？
清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí)。過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會增加。
劃重點(diǎn)
1.術(shù)前踩點(diǎn)給藥，30min~1h內(nèi)
2.不用頭孢曲松
3.頭孢唑林2g，頭孢呋辛1.5g；過敏：克林霉素 / 磷霉素；MRSA高發(fā)：萬古霉素
4.手術(shù)超過3-4小時(shí)，追加抗菌藥物
5.術(shù)后24-48小時(shí)，及時(shí)停藥
參考文獻(xiàn)：
1.Bratzler D W, Dellinger E P, Olsen K M, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery[J]. American Journal of Health-system Pharmacy, 2013, 70(3): 195-283.
2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J]. 中華外科雜志,2006,44（23）：1594-1596
3.國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)[J].中國醫(yī)藥生物技術(shù),2015,10(05):477.
供稿：張亮 錢奕亦 上官琰
審核：張亮
編輯：錢奕亦
一課一練：I類切口術(shù)后感染預(yù)防用藥知多少？
01
清潔手術(shù)的下列哪種情況不考慮預(yù)防用藥？
A.手術(shù)范圍大，時(shí)間長，污染機(jī)會增加
B.手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染易造成嚴(yán)重后果者
C.人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)
D.術(shù)野為無菌部位，局部無炎癥，無損傷，無污染，且不涉及人體與外界相通的器官
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D
02
Ⅰ類切口手術(shù)，在選用頭孢唑林作為術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)，正確的用藥時(shí)機(jī)是？
A.手術(shù)開始前24h
B.術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)
C.術(shù)前1-2小時(shí)內(nèi)
D.手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)
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B
03
以下對于手術(shù)術(shù)中抗菌藥物的使用，觀點(diǎn)有誤的是
A.手術(shù)時(shí)間超過3-4h，頭孢唑林/頭孢呋辛應(yīng)追加一劑
B. 失血量超過1500ml時(shí)追加一劑
C.手術(shù)前使用一劑抗菌藥物即能有效預(yù)防，任何情況下術(shù)中都無需再追加
D.抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個手術(shù)過程，所以手術(shù)時(shí)間較長的情況下可能需要多次追加抗菌藥物
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C
04
經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選用針對_____的抗菌藥物
A.大腸埃希菌
B.金黃色葡萄球菌
C.脆弱擬桿菌
D.屎腸球菌
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B
05
在術(shù)前單次給預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，下列哪種類型的患者需考慮劑量調(diào)整？
A.腎功能不全患者
B.肝功能不全患者
C.高齡患者
D.體重大于120kg的肥胖患者
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D
06
下列關(guān)于手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物療程，觀點(diǎn)有誤的是？
A. 符合適應(yīng)證需要預(yù)防用藥的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可
B.總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)
C.心臟手術(shù)、污染手術(shù)，必要時(shí)可以延長到48小時(shí)
D.為防止發(fā)生院內(nèi)感染，需用到患者出院為止
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D
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