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（一）歷史

保守治療：牽引

股骨頸骨折治療的第一次革命性進(jìn)步：保守走向手術(shù)--三翼釘治療。

（1931年，Smith-Peterson，在世界上第一次手術(shù)治療股骨頸骨折，并在Arch.Surg雜志上發(fā)表文章）

后人歷次改進(jìn)內(nèi)固定方式：多針及各種螺釘固定

三枚空心釘固定是股骨頸骨折治療的又一里程碑：1979年，加拿大Mecron公司研制出空心釘。

（二）分型

股骨頸骨折Garden分型

股骨頸骨折Pauwels分型

（三）垂直剪切型股骨頸骨折的形態(tài)學(xué)特點

136例年齡小于50歲的股骨頸骨折，評估DR ，CT，重建

• 骨折平均Pauwels角-60度，平均后傾44度 

• 96% 存在1.5cm以上的骨折碎塊，94%碎塊位于下方與后方 

• 平均短縮1.8cm 

• 63%可在骨折近端發(fā)現(xiàn)鳥嘴狀骨突

青壯年股骨頸骨折的專家共識：保髖 

穩(wěn)定性股骨頸骨折的專家共識：閉合復(fù)位，三枚空心釘固定（平行 貼邊 倒三）

（四）導(dǎo)針置入步驟

倒三角第1根導(dǎo)針置入：小轉(zhuǎn)子平面以上進(jìn)針；正位像位于股骨頸下方，股骨距上3~5mm內(nèi)；軸位像位于股骨頸中線，平行股骨頸長軸，進(jìn)針深度股骨頭軟骨下5mm。

倒三角第2根導(dǎo)針置入：于第一根導(dǎo)針平行；正位像位于股骨頸中線稍偏上方；側(cè)位像位于股骨頸前方，貼近皮質(zhì)3~5mm，進(jìn)針至股骨頭軟骨下骨5mm。

倒三角第3根導(dǎo)針置入：平行前兩根；正位像位于股骨頸中線稍偏上方；側(cè)位像位于后方稍偏前側(cè)，以免置入螺釘后損傷骺外側(cè)動脈；同樣進(jìn)針至股骨頭軟骨下骨5mm。

導(dǎo)針及螺釘置入時注意：

1）3枚導(dǎo)針平行置入，最下方導(dǎo)針位于股骨距上3~5mm內(nèi)，進(jìn)針點不能低于小轉(zhuǎn)子，以免造成轉(zhuǎn)子下骨折；

2）前上方和后上方導(dǎo)針應(yīng)當(dāng)位于內(nèi)后方和前方皮質(zhì)3~5mm內(nèi)。以獲得股骨頸皮質(zhì)支撐，同時獲得最大抗旋轉(zhuǎn)能力。三枚導(dǎo)針全部進(jìn)針至軟骨下骨5mm內(nèi)。

（五）滑動加壓

滑動加壓：骨折解剖復(fù)位后，平行置入空心釘，螺釘同一方向軸向滑動，使骨塊在折端骨質(zhì)吸收，股骨頭沉降時仍然緊密接觸，維持軸向壓應(yīng)力，利于骨折愈合。

閉合復(fù)位空心釘固定真的是金標(biāo)準(zhǔn)嗎? 

加壓-吸收-短縮-退釘-再加壓是否是股骨頸骨折愈合的必經(jīng)之路?

閉合復(fù)位不良是否可以切開？ 

切開是否損傷股骨頭血供？ 

內(nèi)固定的選擇,除了空心釘，我們還有什么武器 ？

入路？

切開是否破壞股骨頭血供？

（六）常見的內(nèi)固定方式

理論假設(shè)：將鋼板放置在內(nèi)側(cè)能夠減少垂直股骨頸骨折術(shù)后內(nèi)固定失效

S-P入路-使得在股骨頸內(nèi)側(cè)增加支撐鋼板有了可能

DAA入路使理想變成現(xiàn)實

生物力學(xué)實驗：內(nèi)側(cè)鎖定鋼板在兩種內(nèi)置物中均可以將最大負(fù)荷提高83%

早期成功病例報道-第一個吃螃蟹的人

必須掌握的復(fù)位技術(shù)-一點小技巧

鋼板的選擇：1/3管狀板or重建板or解剖板

鎖定與非鎖定

即使是增加了內(nèi)側(cè)支撐鋼板，術(shù)后股骨頸短縮仍然普遍存在

所以：內(nèi)側(cè)支撐鋼板近端需要使用非鎖定螺釘，以減少對術(shù)后股骨頸短縮的阻擋，避免阻擋滑動加壓造成股骨頸不愈合。

（1）鋼板的選擇：專用鋼板

（2）DDA入路空心釘固定 內(nèi)側(cè)支撐鋼板的細(xì)節(jié)問題

是否需要切斷股直?。?nbsp;

鋼板和空心釘?shù)闹萌腠樞颍?nbsp;

鋼板放置具體位置？內(nèi)側(cè)or前內(nèi)側(cè)？

我們的選擇：

1）部分松解股直肌反折部，增加股直肌向內(nèi)側(cè)移動度，能達(dá)到滿意顯露。 

2）鋼板具體位置以股骨頸折斷鳥嘴尖部位置為準(zhǔn)，即尖部在內(nèi)放內(nèi)側(cè)，尖部在前內(nèi)放前內(nèi)側(cè)，支撐鋼板力學(xué)優(yōu)勢最佳。 

3）內(nèi)固定順序為先置空心釘再置支撐鋼板?！静糠痔厥獠±喾础?/span>

支撐鋼板選擇：

• 3.5系統(tǒng)or2.7系統(tǒng)？ 

• 支撐鋼板近端螺釘是否置入？ 

• 近端置入股骨頭內(nèi)螺釘數(shù)量？方向？ 

• 術(shù)中是否應(yīng)用牽引床？

關(guān)于近端螺釘是否置入的問題

我們隨訪患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者內(nèi)側(cè)支撐近端螺釘存在切割及退釘現(xiàn)象，說明近端螺釘在提供初始穩(wěn)定性的同時阻擋股骨頸滑動加壓。

頭釘是否置入取決于頭釘提供的初始穩(wěn)定性和阻擋滑動加壓的作用哪個占優(yōu)?，F(xiàn)仍需進(jìn)一步生物力學(xué)的驗證。

目前我們的選擇：

1）2.7系統(tǒng)專用解剖支撐鋼板更具優(yōu)勢。 

2）近端置入1枚普通加壓螺釘，方向“一箭穿心”，生物力學(xué)更具優(yōu)勢。 

3）不用牽引床，健側(cè)“蛙式位” ，患側(cè)屈髖外旋置入鋼板。

病例：

陸*,摔傷后左髖部疼痛伴活動受限3小時

傷后1月

（七）小結(jié)

1）解剖復(fù)位是股骨頸骨折治療的基礎(chǔ)。

2）切開復(fù)位是閉合復(fù)位失敗后必要手段，理論上并不增加 股骨頭缺血壞死的風(fēng)險

3）Pauwels 3型 股骨頸骨折， DAA入路 內(nèi)側(cè)支撐鋼板更符合生物力學(xué)原理，根據(jù)目前隨訪結(jié)果【130例】，療效滿意。

4）對于股骨頸的探索。

聲明：本文為原創(chuàng)內(nèi)容，內(nèi)容整理自馬獻(xiàn)忠老師《股骨頸骨折內(nèi)側(cè)支撐是否必要》課程，如想學(xué)習(xí)更詳細(xì)的講解及經(jīng)典病例解析，可前往好醫(yī)術(shù)app查看，轉(zhuǎn)載請標(biāo)注來源！