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2017年1月，美國《甲狀腺》雜志刊登了美國甲狀腺學(xué)會（American Thyroid Association，ATA）、歐洲甲狀腺協(xié)會、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會以及美國母胎醫(yī)學(xué)會共同發(fā)布的《2017年妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》（簡稱2017指南）[1]?，F(xiàn)著重解讀妊娠期甲狀腺疾病的熱點問題以及2017指南中的新增內(nèi)容。

妊娠期的諸多生理性改變，導(dǎo)致評估妊娠期甲狀腺功能的實驗室指標(biāo)不同于非妊娠期。研究顯示妊娠早、中、晚期的甲狀腺激素水平均不相同，因此設(shè)定妊娠期特異的甲狀腺功能參考值范圍一直是熱點問題。

妊娠女性血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白增加可引起血清總甲狀腺素（total thyroxine，TT4）水平升高[2]，同時妊娠早期母體血清人絨毛膜促性腺激素水平升高也可刺激TSH受體，使甲狀腺激素分泌增加，最終反饋性抑制TSH的釋放[3-4]。隨著妊娠進展，妊娠中晚期TSH水平逐漸升高但仍低于非妊娠期水平。多達15%的健康婦女妊娠早期血清TSH值低于非妊娠期時血清TSH最低限值（0.4 mIU/L）[5-6]。一項來自日本的研究也發(fā)現(xiàn)孕婦妊娠早期血清TSH值下降約0.6 mIU/L[7]，極少部分孕婦妊娠中期血清TSH值可下降約10%，妊娠晚期可達5%[3]。因此，整個妊娠期血清TSH值均低于非妊娠期水平。

2011年ATA指南中推薦，妊娠早期血清TSH的參考值上限為2.5 mIU/L，妊娠中期和晚期的血清TSH參考值上限為3.0 mIU/L。但越來越多的研究證明，妊娠早期血清TSH上限值明顯高于2.5 mIU/L[8-15]，見表1。妊娠不同時期血清TSH參考值范圍均會較非妊娠期下降，但下降的幅度不同。多項研究表明，妊娠早期女性血清TSH參考值上限僅出現(xiàn)輕微下降，并未達到2.5 mIU/L[12,16-19]。許詩珺等[15]采用序貫法建立了妊娠早期4種檢測試劑的TSH參考值范圍，表明其參考值范圍上限均高于2.5 mIU/L。其他一些研究也顯示，妊娠期血清TSH值甚至與非妊娠期差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[17-18]。此外，中國學(xué)者Li等[12]的研究表明血清TSH參考值上限在妊娠7周前幾乎檢測不到其下降，7周后僅出現(xiàn)輕微下降。故妊娠早期TSH參考值范圍適用于孕7~12周的妊娠婦女。

綜上所述，妊娠早期TSH＞2.5 mIU/L作為妊娠期血清TSH參考值上限是不恰當(dāng)?shù)摹?br>

2017指南中推薦建立不同人群不同妊娠時期TSH的參考值范圍；建立參考值范圍納入的人群必須符合無甲狀腺疾病史、碘攝入充足及甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）陰性等條件。如果無法建立TSH特異性參考值范圍，建議將妊娠早期TSH的參考值上限定為4.0 mIU/L。這一變動是近年來國內(nèi)外學(xué)者對妊娠期甲狀腺正常參考值范圍認識的推進。

（1）甲狀腺素是甲狀腺濾泡細胞合成及分泌的激素，以游離形式釋放入血，大部分迅速與血漿蛋白結(jié)合，僅少量甲狀腺素不與血漿蛋白結(jié)合，稱之為FT4。雖然血清FT4水平僅占TT4的0.03%，但卻是組織攝取甲狀腺素的主要活性成分，理論上不受結(jié)合蛋白的影響。若采用平衡透析法或高效液相色譜法結(jié)合超濾法將FT4分離出來，進而測定的FT4值是最準(zhǔn)確的，且該值不受甲狀腺素結(jié)合球蛋白及白蛋白的影響。但是該法耗時費力，價格昂貴，因此不能廣泛應(yīng)用于臨床。目前臨床上普遍采用電化學(xué)免疫方法間接測定FT4值，該間接法受反應(yīng)溫度、緩沖液成分、甲狀腺素抗體濃度以及結(jié)合力等因素的影響；另外，不同檢測試劑之間所測得的FT4檢測值也會存在差異。因此當(dāng)采用間接法測定FT4值時，需要建立妊娠期特異性甲狀腺功能參考值范圍以及不同試劑的特異性參考值范圍。

（2）由于妊娠期評估FT4存在諸多不確定因素，故有學(xué)者對妊娠期單純依賴免疫法檢測FT4的合理性提出質(zhì)疑。相比較發(fā)現(xiàn)，TT4的檢測值和FT4的計算值均與TSH值呈負相關(guān)。這提示妊娠期TT4的檢測可能優(yōu)于FT4 的檢測。由于TT4在妊娠7周開始逐漸增加，妊娠16周趨于平穩(wěn)，最終比非妊娠期增加約50%，此后一直保持該水平直至分娩。因此，妊娠16周后可以采用將非妊娠狀態(tài)TT4參考值增加50%作為妊娠期參考值上限；如果需要檢測妊娠7~16周的TT4值，從妊娠7周開始，非妊娠狀態(tài)TT4參考值每周增加5%作為妊娠狀態(tài)TT4參考值上限。譬如，妊娠11周（增加了4周）時的TT4參考值上限增加了20%[2]。

綜上所述，由于臨床評估FT4值的不準(zhǔn)確性，2017指南推薦可以在妊娠后半期（即妊娠16周后）檢測TT4值，從而更好地評估妊娠期甲狀腺素水平。當(dāng)采用間接法檢測FT4值時，甲狀腺功能的評估需要根據(jù)不同試劑以及建立的妊娠早、中、晚期相應(yīng)參考值范圍進行。

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