光陰荏苒，時(shí)隔多年，國(guó)內(nèi)關(guān)于成人甲狀腺功能減退癥（以下簡(jiǎn)稱甲減）的相關(guān)指南終于更新——3 月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)頒布了《成人甲狀腺功能減退癥指南》（以下簡(jiǎn)稱新指南）。
結(jié)合臨床的某些常見疑點(diǎn)或誤區(qū)，新指南有怎樣的指導(dǎo)意義呢？
NO.1 甲減分類：不只有「原發(fā)」和「繼發(fā)」
按照新指南，甲減以病因可分四類：
①99% 為原發(fā)于甲狀腺的甲減，其中主要原因?yàn)榧谞钕俚淖陨砻庖呒膊?、手術(shù)和甲亢碘 131 治療，還有先天性甲狀腺素合成障礙、藥物性因素（抗甲狀腺藥物、氨氯米特、舒尼替尼）等；②中樞性甲減：由于下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素或者促甲狀腺激素產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減，也稱繼發(fā)性甲減；③消耗性甲減：罕見，見于血管瘤等腫瘤患者，這些腫瘤表達(dá) 3-碘化甲腺氨酸脫碘酶，加速甲狀腺素降解而引起甲減；④甲狀腺激素抵抗綜合征：由于甲狀腺激素在外周組織實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的甲減。
NO.2 T3 T4 測(cè)定值：多數(shù)只能看做「估計(jì)值」
新指南指出，T3 和 T4 只有極少一部分呈游離狀態(tài)，大部分與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，而只有游離態(tài)具有活性，不受 TBG 影響，理論上可直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，但將游離態(tài)與結(jié)合態(tài)分離測(cè)定尚未在臨床推廣，大多實(shí)驗(yàn)室所采用的方法并非直接測(cè)定游離激素，其測(cè)定結(jié)果在某種程度上仍受 TBG 濃度的影響，故只能看做「估計(jì)值」，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)引起重視。
NO.3 甲減篩查：需關(guān)注高危
與美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）建議成人從 35 歲開始進(jìn)行甲減篩查，此后每 5 年普查 1 次不同，新指南將高危人群劃定為甲減的篩查人群：
有自身免疫病者；有惡性貧血者；一級(jí)親屬有自身免疫性甲狀腺病者；有頸部及甲狀腺的放射史包括甲亢的放射性碘治療及頭頸部惡性腫瘤的外放射治療者；既往有甲狀腺手術(shù)或功能異常史者；甲狀腺檢查異常者；患有精神性疾病者；服用胺碘酮、鋰制劑、酪氨酸激酶抑制劑等者；高催乳素血癥者；有心包積液者；血脂異常者。
NO.4 甲減診斷：血清促甲狀腺素（TSH）和游離 T4（FT4）很關(guān)鍵
新指南推薦，血清 TSH 和游離 T4（FT4）、總 T4（TT4）是診斷原發(fā)性甲減的第一線指標(biāo)。其中以 TSH 和 FT4 最關(guān)鍵。
新指南給出了甲減診斷的流程圖。概括來說，流程圖的要點(diǎn)在于：
①FT4 正?；蚪档停琓SH 增高，均考慮原發(fā)性甲減（包括臨床甲減和亞臨床甲減）。要注意，一天中同一時(shí)段 TSH 的變異率達(dá) 40%。當(dāng)單次檢查發(fā)現(xiàn)血清 TSH 升高而 FT4 正常時(shí)，應(yīng)在 2～3 個(gè)月內(nèi)復(fù)查，以排除實(shí)驗(yàn)誤差和 TSH 暫時(shí)性升高。后者可能在沒有治療的腎上腺皮質(zhì)功能不足時(shí)、非甲狀腺疾病的恢復(fù)期出現(xiàn)，需謹(jǐn)慎鑒別；②FT4 升高或降低，TSH 失去負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，不適當(dāng)?shù)厣?、降低或正常，考慮中樞性甲減或甲狀腺素抵抗綜合征。
NO.5 臨床甲減治療：左甲狀腺素（L-T4）劑量個(gè)體化
臨床甲減定義為 TSH＞參考值上限，F(xiàn)T4＜參考值下限。新指南和國(guó)外指南一樣推薦 L-T4 單藥治療。
關(guān)于 L-T4 的劑量，新指南認(rèn)為方案應(yīng)個(gè)體化，如一般成人按照體重計(jì)算，完全替代劑量的劑量是每日每公斤體重 1.6～1.8 μg；老年患者則需要較低的劑量，大約每日每公斤體重 1.0 μg，同時(shí)起始劑量宜小、調(diào)量宜慢；妊娠后的替代劑量需要增加 30%～50%，產(chǎn)后恢復(fù)原劑量；甲狀腺癌術(shù)后的患者需要?jiǎng)┝考s每日每公斤體重 2.2 μg，以抑制 TSH 到防止腫瘤復(fù)發(fā)。
值得一提的是，為了使 L-T4 吸收充分，新指南推薦 L-T4 的服藥方法首選早飯前 1 小時(shí) 1 次口服（如劑量大，可分次服），與其他藥物和某些食物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在 4 小時(shí)以上，如果不能早餐前 1 小時(shí)服用，睡前服藥也可選擇。
另外，因機(jī)體自我保護(hù)引起的單純 T3 下降，或單純 T3、T4 下降狀態(tài)，統(tǒng)稱為甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征，無需 L-T4 治療。
NO.6 亞臨床甲減治療：伺機(jī)而動(dòng)
亞臨床甲減定義為 TSH＞參考值上限，F(xiàn)T4 正常。新指南明確提出，重度亞臨床甲減（TSH ≥ 10mIU/L，）患者，給予 L-T4 替代治療；輕度亞臨床甲減（TSH＜10mIU/L）患者，如果伴甲減癥狀、TPOAb 陽性、血脂異?；騽?dòng)脈粥樣硬化性疾病，應(yīng)予 L-T4 治療。
雖然近期發(fā)表于新英格蘭雜志的對(duì)照試驗(yàn)研究認(rèn)為，對(duì)于妊娠期患有亞臨床甲減的女性，左旋甲狀腺素治療并不影響妊娠及新生兒結(jié)局和子代神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。
但新指南依然建議妊娠期亞臨床甲減（僅 TSH＞妊娠特異性參考值上限）婦女，不管 TPOAb 是否陽性，應(yīng)開始使用 L-T4 治療，與以前相關(guān)指南推薦 TPOAb 陽性才使用 L-T4，新指南的態(tài)度更積極。產(chǎn)后即可停用 L-T4，但要在產(chǎn)后 6 周復(fù)查甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。
NO.7 甲功監(jiān)測(cè)：頻率須合適
新指南指出，在非妊娠甲減的治療初期，每間隔 4～6 周測(cè)定血清 TSH 及 FT4，達(dá)標(biāo)后，至少需要每 6～12 個(gè)月復(fù)查 1 次上述指標(biāo)。其中 TSH 是原發(fā)性甲減調(diào)整 L-T4 的主要依據(jù)，F(xiàn)T4 是中樞性甲減調(diào)整 L-T4 的主要依據(jù)。妊娠期甲減則在妊娠前半期每 4 周監(jiān)測(cè)一次，TSH 平穩(wěn)可以延長(zhǎng)至每 6 周一次。
NO.8 控制目標(biāo)：因人而異
根據(jù)患病人群不同，甲狀腺功能控制目標(biāo)亦不同。新指南指出：
①一般成人：原發(fā)性臨床甲減者，血清 TSH 和 TT4、FT4 水平應(yīng)維持在正常范圍；
②孕婦：患有臨床或亞臨床甲減的婦女計(jì)劃妊娠，TSH 應(yīng)在正常范圍、最好 TSH＜2.5mIU/L 再妊娠。妊娠期臨床或亞臨床甲減時(shí) TSH 目標(biāo)為 T1 期 0.1～2.5mIU/L，T2 期 0.2～3.0mIU/L，T3 期 0.3～3.0mIU/L；
③老年人：雖然 70 歲以上的老年亞臨床甲減患者的治療目前存在爭(zhēng)議，但新指南建議老年重度亞臨床甲減患者給予治療，而老年輕度亞臨床甲減患者治療需謹(jǐn)慎。然而新指南并未提及該類人群在臨床甲減或亞臨床甲減時(shí)的控制目標(biāo)，在 2014 年 ATA《成人甲狀腺功能減退治療指南》中，提出將大于 70～80 歲患者的血清 TSH 目標(biāo)值放寬到 4～6mIU/L，死亡率可能較低。
對(duì)于中樞性甲減，控制目標(biāo)在于 FT4、TT4 穩(wěn)定在正常范圍。
作者 | 徐乃佳，內(nèi)分泌科主治醫(yī)師
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