椎管內(nèi)麻醉失誤與教訓(xùn)
概述
椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉，自19世紀(jì)90年代開始用于臨床,經(jīng)過100多年來的不斷完善和發(fā)展,以其獨特的優(yōu)勢，逐漸成為現(xiàn)代麻醉的重要組成部分,成為各級醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院的主要麻醉方法之一。
椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯包括，蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯(腰麻)和硬膜外腔神經(jīng)阻滯麻醉。前者是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔,通過平面的調(diào)節(jié),作用于脊神經(jīng)根而引起的阻滯麻醉。
后者是局麻藥在硬膜外腔作用于脊神經(jīng),致使感覺和交感神經(jīng)完全阻滯,運動神經(jīng)部分阻斷的阻滯麻醉。
在臨床工作中,由于多方面的因素而導(dǎo)致病人出現(xiàn)麻醉危象、嚴(yán)重不良后果、甚至死亡者時有發(fā)生。尤其是全脊麻,對病人機體的生理干擾急劇、強烈,嚴(yán)重時直接威脅病人的生命。
全脊麻
椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯時,將常規(guī)劑量的局麻藥，誤注入蛛網(wǎng)膜下腔,產(chǎn)生異常廣泛的神經(jīng)阻滯稱為全脊麻,多見于硬膜外阻滯時，穿刺針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔而未被及時發(fā)現(xiàn)其臨床表現(xiàn)。
1.脊神經(jīng)分布區(qū)域痛覺完全消失；
2.開始感到胸悶、緊迫感、惶恐不安,繼之出現(xiàn)說話無力,逐漸不能發(fā)音；
3.呼吸肌麻痹癥狀;先出現(xiàn)呼吸困難、后微弱直至呼吸停止。
4.循環(huán)虛脫癥狀;出現(xiàn)循環(huán)抑制,血壓下降,脈細(xì)弱無力,心率初增快后急劇減慢,心律紊亂,全身發(fā)紺,隨之心搏驟停。
5.大腦皮質(zhì)麻痹癥狀;神志消失,瞳孔散大。
以上癥狀也可不全部出現(xiàn),如僅出現(xiàn)呼吸停止、神志消失、血壓下降等。
【案例回顧】
例1:病人,女,62歲,體重55kg,因股骨頸骨折，擬在硬膜外麻醉下行股骨頸內(nèi)固定術(shù)。
術(shù)前病人一般情況尚可,ASAI級,CT檢查L5~S1椎間盤突出癥,心電圖提示;心肌勞損,余無異常。
入手術(shù)室測血壓120/75mmHg、心率79次/分,選T12~L1椎間隙，常規(guī)行硬膜外穿刺術(shù),因黃韌帶鈣化,穿刺困難,經(jīng)反復(fù)穿刺后方出現(xiàn)落空感指征,接5m注射器，回抽無血及腦脊液,故頭向硬膜外腔置管3.5cm。改仰臥位連接心電監(jiān)測儀后，先注入2%利多卡因5ml試驗量,五分鐘后平面達(dá)T10~L5,經(jīng)測血壓、心率及呼吸與入室基礎(chǔ)值無明顯變化,重復(fù)注入上述藥液5ml，三分鐘后，詢問病人時，發(fā)現(xiàn)病人呈驚恐狀,說話語無倫次,隨之出現(xiàn)呼吸困難,繼之呼吸消失,測血壓60/35mmHg,心率急劇下降至10次/分。
即刻阿托品1mg靜脈注射,并緊急氣管內(nèi)插管,控制呼吸。約半分鐘心電圖顯示心臟停搏,急行胸外臟按壓,約一分鐘心臟復(fù)跳,出現(xiàn)心律不齊,心率150次/分,給予西地蘭0.4mg靜脈推注,靜滴多巴胺維持血壓,開放兩條靜脈通道輸液,通過擴容,糾正酸中毒、并激素及脫水劑的應(yīng)用,1小時后,病人血壓基本維持在90/56mmHg,心律穩(wěn)定且心率72次/分,自主呼吸恢復(fù),意識逐漸清醒,呼之能按指令行事,拔除氣管導(dǎo)管后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)觀察治療。第二日,病人完全恢復(fù)正常.
例2:病人,男,28歲,體重60kg,患急性闌尾炎,擬在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。術(shù)前除化驗檢查提示白細(xì)胞升高外,其他檢查無異常,ASAI級。
入手術(shù)室后血壓112/82mmHg、心率119次/分。選擇T12~L1椎間隙,常規(guī)硬膜外穿刺,各指征符合,頭向置管3.5cm,注入2%利多卡因5ml,連接好血壓計與聽診器尚未測量,外科醫(yī)師急于手術(shù),未等試驗量確定有無全脊麻征象,即在三分鐘時,又注入上述藥液5ml,5分鐘后開始手術(shù),切開皮膚及皮下組織時發(fā)現(xiàn)術(shù)野血液發(fā)暗,立即停止手術(shù),確認(rèn)呼吸心跳均已停止,立即行胸外心臟按壓并靜注腎上腺素2mg,同時緊急行氣管內(nèi)插管控制呼吸,八分鐘后心臟復(fù)跳,血壓150/97.5mmHg、心率160次/分,50分鐘后出現(xiàn)微弱自主呼吸,兩小時后自主呼吸恢復(fù)正常,拔除氣管導(dǎo)管后轉(zhuǎn)入外科病房治療,但意識一直未能恢復(fù),兩天后死亡。
例3:病人,女,60歲,體重65kg,診斷膽石癥,擬在硬膜外麻醉下行膽囊切除術(shù)。
術(shù)前病人有二十年的慢性支氣管炎病史,桶狀胸,憋喘貌,雙肺可聞及彌漫性干性羅音及哮鳴音。心電圖提示;肺性P波,右心室電高壓。ASAⅢ級。
入手術(shù)室后測血壓135/90mmHg、心率65次/分、呼吸19次/分。選T8~T9椎間隙穿刺進(jìn)針,由于初學(xué)者操作欠熟練,反復(fù)穿刺后方成功,置管順利,仰臥位后注入1.5%利多卡因5ml試驗量,5分鐘后血壓較入室基礎(chǔ)值略有下降,但尚無腰麻征象.又注入上述藥液5ml,10分鐘后病人血壓驟降為60/30mmHg,且出現(xiàn)驚恐狀,呼吸困難,隨之呼吸消失,呼之不應(yīng),心律紊亂。
立即面罩加壓控制呼吸,讓助手快速取喉鏡與氣管導(dǎo)管,緊急行氣管內(nèi)插管。但血壓繼續(xù)下降,直至不能測及。心跳出現(xiàn)間斷停搏,給予胸外心臟按壓并同時靜脈注射腎上腺素2mg,5%碳酸氫鈉200ml靜脈滴入,病人心跳約三分鐘恢復(fù),心率145次/分,血壓60/30mmHg,緩慢靜注西地蘭0.4mg,多巴胺40mg入液靜脈滴入,病人血壓逐漸上升,自主呼吸逐漸恢復(fù),兩時后病人逐漸清醒,且血流動力學(xué)穩(wěn)定,血壓116/83mmHg、心率86次/分,故拔管轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。兩天后病人意識完全清醒,兩周后在全身麻醉下順利進(jìn)行了膽囊切除術(shù)。
【分析與討論】
全脊麻多系硬膜外阻滯時，穿刺針或?qū)Ч苷`入硬膜下腔所致。
大致有四種可能:
①局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生全脊麻;你可知道硬膜外麻醉并發(fā)癥？（一）穿破硬脊膜
②局麻藥誤入硬膜下間隙（第三間隙）引起的廣泛阻滯;
③局麻藥在硬膜外間隙岀現(xiàn)異常廣泛的阻滯;
④局麻藥也可能在硬膜外間隙，經(jīng)神經(jīng)根袖口間隙進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，致廣泛阻滯。
硬膜外阻滯時,穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔，而未能及時發(fā)現(xiàn),超過脊麻數(shù)倍的局麻藥，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,產(chǎn)生異常廣泛的阻滯。臨床表現(xiàn)為全部脊神經(jīng)支配的區(qū)域均無痛覺,意識喪失及呼吸停止,低血壓,甚至血壓為零。
例1病人，出現(xiàn)的一些征象屬延遲性全脊麻。病人年齡較大,黃韌帶鈣化嚴(yán)重,加之椎間盤突出,脊柱畸形,因此穿刺頗為困難,反復(fù)穿刺過程中極易損傷硬脊膜,造成硬脊膜破損,雖然導(dǎo)管置于硬膜外腔,但藥液仍能通過硬脊膜破損處漏入蛛網(wǎng)膜下腔,造成全脊麻。你可知道硬膜外麻醉并發(fā)癥？（四）全脊髓麻醉所幸麻醉醫(yī)師善于觀察病人生命體征,發(fā)現(xiàn)及時,并迅速采取有效的搶救措施,致使病人轉(zhuǎn)危為安,否則將會產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。
值得注意的是,老年病人硬膜外阻滯麻醉不同于中青年,脊柱呈退行性變、椎間隙相應(yīng)變窄、椎管腔隙相應(yīng)增大、組織間隙相應(yīng)增加、局麻藥擴散迅速是其主要特點,麻醉醫(yī)師必須注意這方面問題。
同時硬膜外阻滯試驗量過大也是其原因之一,為安全行事,老年病人實驗量一般采用3ml為宜。
例2病人，發(fā)生全脊麻,最終死亡,顯然是麻醉醫(yī)師疏忽大意,未能嚴(yán)格執(zhí)行硬膜外麻醉操作規(guī)程造成的慘痛教訓(xùn)。
①穿剌置管后未認(rèn)真回抽、核實,無從確定導(dǎo)管在硬膜外腔還是誤入蛛網(wǎng)膜下腔;
②僅因外科醫(yī)師急于手術(shù),便放棄麻醉原則,相信和依從于手術(shù)醫(yī)師,缺少嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和實事求是的工作作風(fēng),對試驗量未能進(jìn)行觀察及測試,確定是否存在全脊麻征象。試驗量注入后未滿5分鐘,在未測定平面的前提下又重復(fù)注藥,嚴(yán)重違反了操作規(guī)程;
③追加局麻藥后,手術(shù)開始,麻醉醫(yī)師往往忙于文字處理,或做其他事情,未仔細(xì)觀察病人,直至手術(shù)者發(fā)現(xiàn)病人血液變暗,通知麻醉者時,病人呼吸心跳已停止。然后再進(jìn)行盲目、倉促、慌亂、無效的搶救,病人腦缺氧時間已超過15分鐘,以致造成不可逆性腦損害,失去了最佳搶救時機,終至死亡。
例3病人，也屬延遲性全脊麻?；颊邽槔夏曷灾夤苎?肺源性心臟病,桶狀胸,對此病人進(jìn)行麻醉及操作尚存在一定困難。加之初學(xué)麻醉者技術(shù)生疏,在反復(fù)進(jìn)行穿刺中容易造成硬膜損傷,一旦注入局麻藥時,藥液可沿?fù)p傷口處滲漏入蛛網(wǎng)膜下腔,導(dǎo)致全脊麻的發(fā)生。值得慶幸的是,搶救時機把握較好,釆取了強有力的搶救措施,避免了嚴(yán)重不良后果的發(fā)生。
【防范與教訓(xùn)】
要減少或杜絕全脊麻的發(fā)生,麻醉醫(yī)師必須做到：按操作規(guī)程行事,認(rèn)真負(fù)責(zé),工作嚴(yán)謹(jǐn),知識扎實,技術(shù)過硬。
1.施行硬膜外阻滯前,應(yīng)備妥麻醉機、氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、氣管導(dǎo)管、喉鏡等急救用具和常規(guī)藥品。全脊麻一旦發(fā)生,其生理機能改變迅速,這時急救物品必須隨手可取,則能為搶救病人贏得時間,同時可避免手忙腳亂、人慌失智,失去搶救時機。
2.選擇合格的醫(yī)療器具,穿刺前應(yīng)預(yù)先檢查穿刺針斜面尖端，是否標(biāo)準(zhǔn)并合乎規(guī)格,軟導(dǎo)管尖端是否過硬或過尖。
3.嚴(yán)格規(guī)范操作規(guī)程。尤其初學(xué)者,操作前應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)操作規(guī)程,掌握操作要領(lǐng)。疑有穿刺困難者應(yīng)讓有豐富臨床經(jīng)驗、技術(shù)嫻熟的上級醫(yī)師協(xié)助或指導(dǎo)操作。穿刺成功后及時回抽,確認(rèn)穿刺針在硬膜外腔后方可置管,置管后再次回抽，以防導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔。遇到穿刺困難須反復(fù)穿刺者,更應(yīng)小心謹(jǐn)慎,避免動作粗暴,確有一定困難者不能過于自信,必須請上級或高年資醫(yī)師幫助解決。
4.硬膜外置管完成并試驗量注入后,應(yīng)仔細(xì)、嚴(yán)密觀察病人。對于老年病人試驗量應(yīng)為3ml為宜,注入試驗量后必須觀察5-10分鐘。改變體位后應(yīng)觀察片刻,以防導(dǎo)管移位而刺入蛛網(wǎng)膜下腔。注藥前還須再次確認(rèn)無腰麻征象后，方可繼續(xù)注藥,對可疑者每次注藥前仔細(xì)回抽一次。進(jìn)行脈搏、呼吸、血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測,嚴(yán)密觀察生命體征變化。
圍術(shù)期液體入路要通暢。應(yīng)當(dāng)提醒的是,在基層醫(yī)院監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備尚不能滿足或根本不具備的條件下,有些麻醉病人仍得靠傳統(tǒng)的聽診器和血壓計監(jiān)測,這就要求麻醉醫(yī)師更應(yīng)提高警惕,必須面對病人,面對手術(shù)野,全面觀察,絕對不能遠(yuǎn)離病人,必須嚴(yán)密觀察病人面色、呼吸、心率、脈搏,按時與病人通話,了解病人情況,常規(guī)面罩吸氧。發(fā)現(xiàn)問題及時作出有效處理,力求把隱患消滅在萌芽初期。尤為重要的是麻醉醫(yī)師要忠于職守,盡職盡責(zé),切勿脫崗、串崗。
5.警惕延遲性全脊麻。延遲性全脊麻發(fā)生時間較晚,生命體征變化欠典型,必須保持警惕,嚴(yán)密觀察。
一旦發(fā)生全脊麻,呼吸功能立即消失,這是病人致死的主要原因。因此,其原則是立即保障呼吸、循環(huán)功能正常。
（一）掌握搶救時機,應(yīng)首先面罩加壓供氧,輔助呼吸或控制呼吸,讓助手或其他人員準(zhǔn)備所需用具與藥品,迅速插管建立人工氣道。
（二）維持循環(huán)機能。在處理呼吸的同時,若尚未建立靜脈通路,其他人員應(yīng)立即進(jìn)行靜脈穿刺,開放靜脈后,以便快速補液與注入藥物。否則嚴(yán)重的低血壓,靜脈已經(jīng)塌陷,穿刺受到影響,倉促與慌亂往往難以奏效,而浪費寶貴的時間。
①若心搏停止時,立即行心臟按壓或電擊復(fù)跳,合并室顫者及時除顫,成人300~400W.S,兒童50~250W.S;
②擴張血容量,快速輸注等滲液,必要時應(yīng)用縮血管藥物(如麻黃堿、新福林、去甲腎上腺素等);
③糾正酸中毒,采用碳酸氫鈉或THAM,以糾正代謝性酸中毒;
④血管活性藥物應(yīng)用,多巴胺靜滴以維持血壓的穩(wěn)定,保持舒張壓不低于8kPa(60mmHg),以利冠狀動脈及腦、腎等重要臟器灌流量;
⑤激素的應(yīng)用,大量激素降低細(xì)胞水腫,保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性,維持重要臟器機能;
⑥強心利尿劑應(yīng)用。洋地黃類藥物增強心肌收縮力,減慢心率。利尿劑降低心臟負(fù)荷、減輕組織細(xì)胞水腫、保證重要器官的血供;
⑦脫水劑應(yīng)用。由于患者出現(xiàn)腦缺氧,腦毛細(xì)血管通透性增加,血漿外滲腦細(xì)胞水腫,腦缺氧進(jìn)一步加重,脫水劑應(yīng)用降低腦水腫,維護(hù)和促進(jìn)腦功能恢復(fù),甘露醇用量0.5~1.0g/kg,起巨大作用。
（三）密切監(jiān)測呼吸循環(huán)的變化。
（四）蛛網(wǎng)膜下腔沖洗,只有局麻藥注入20分鐘內(nèi)，蛛網(wǎng)膜下腔灌洗才有意義。用生理鹽水通過硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行灌洗。但發(fā)生全脊麻時,對呼吸、循環(huán)的緊急處理是第一位的,待到呼吸循環(huán)穩(wěn)定時,時間早已超過20分鐘,故蛛網(wǎng)膜下腔灌洗臨床意義不大。
上述病例來源于：
2001年出版的《麻醉意外》一書，主編為王世泉，王世端。
聽過鄧小明老師，關(guān)于硬膜外試驗劑量的講課后，個人理解，僅供參考：
（一）硬膜外試驗劑量，是經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥。
1.每次給予相當(dāng)于利多卡因100mg/5min，再觀察5min后再給予下一次，這樣不影響阻滯平面的高度。
2.首次劑量后，10~15min注入首次劑量1/5~1/4量，可增加區(qū)域阻滯的麻醉效果。
3.可以加腎上腺素1:20~40萬（不推薦），可以加芬太尼2微克/毫升（推薦）
（二）確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管不在蛛網(wǎng)膜下腔的試驗劑量：
利多卡因是40~60mg,布比或者羅哌卡因是8~10mg,觀察3~5分鐘......
（三）確認(rèn)不在血管內(nèi)：
1.腎上腺素15微克（1:20萬）大約1滴加入3毫升局麻藥中給試驗劑量。
如果，心率增加≥30次/分鐘，持續(xù)時間≥30秒，提示局麻藥入血。
2.利多卡因100mg，非中毒癥狀與體征，即存在頭暈，頭痛，耳鳴，口周麻木等，而無抽搐癥狀。
3.應(yīng)用盲端多側(cè)孔的硬膜外導(dǎo)管時，回吸的方法并不可靠。（多數(shù)回吸不見血，因為是血管壁蓋住了側(cè)孔）
4.每次注入麻藥前，中，后都要回吸。
聯(lián)系客服
