甲狀腺癌是最常見(jiàn)的頸部腫瘤，且近年來(lái)檢出率不斷升高[1]。幸運(yùn)的是，甲狀腺癌總體預(yù)后較好，經(jīng)治療后總體復(fù)發(fā)率不足5%，5年生存率在90%以上[2]。
為了減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，在甲狀腺切除術(shù)后，通常還會(huì)使用放射性核素（碘-131）來(lái)破壞殘留甲狀腺組織及清除可能殘余的甲狀腺癌細(xì)胞，但這種放射性治療會(huì)對(duì)患者生活造成一定影響（如生育等）及存在一定毒副作用（如腮腺損傷）[3]。
目前，對(duì)單灶性微小癌（直徑≤10 mm）的患者無(wú)需使用放射性碘治療已達(dá)成共識(shí)，但在其他低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者中是否需要使用放射性碘治療仍存在爭(zhēng)議[4]。
近日，來(lái)自巴黎薩克雷大學(xué)的Sophie. Leboulleux教授團(tuán)隊(duì)于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（ESTIMABL2，NCT01837745）的結(jié)果[5]，證明了對(duì)于其他低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者，在治療3年后，未接受碘放射治療的患者預(yù)后不差于接受碘放射治療（1.1 GBq）的患者。
這一多中心臨床試驗(yàn)的結(jié)果將進(jìn)一步優(yōu)化甲狀腺癌術(shù)后放射性碘治療的適應(yīng)癥選擇，若其與另一項(xiàng)相似的多中心臨床試驗(yàn)[6]（已完成，正進(jìn)行數(shù)據(jù)分析）結(jié)果相一致的話，便將很可能改變指南，使眾多低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者免于放射性治療之苦。
論文首頁(yè)截圖
這個(gè)名為ESTIMABL2的臨床研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：成年患者，經(jīng)病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀癌或嗜酸性甲狀腺癌），多灶性pT1a期腫瘤（每個(gè)病灶直徑≤1厘米且腫瘤最長(zhǎng)直徑之和≤2厘米）或pT1b期腫瘤（1厘米<腫瘤直徑≤2厘米），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)受累或因未行頸部淋巴結(jié)清掃而無(wú)法評(píng)估區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移，無(wú)甲狀腺外侵犯。此外，所有患者術(shù)后都接受了頸部超聲檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常。
Leboulleux團(tuán)隊(duì)將入組患者隨機(jī)分到放射治療組（RT組，術(shù)后肌注2針重組人促甲狀腺激素后行1.1 GBq的碘放射治療）及非放射治療組（no-RT組，術(shù)后不接受碘放射治療），并進(jìn)行為期3年的隨訪。該研究為非劣效設(shè)計(jì)，旨在評(píng)估no-RT組是否在功能（functional event，全身掃描或SPECT顯示甲狀腺外放射性碘攝取灶，該指標(biāo)僅針對(duì)RT組）、結(jié)構(gòu)（structural event，頸部超聲發(fā)現(xiàn)可疑腫物及穿刺細(xì)胞學(xué)異常）以及生化（biologic event，甲狀腺球蛋白或甲狀腺球蛋白抗體水平異常）無(wú)事件發(fā)生率上不輸于RT組（非劣效定義：沒(méi)有功能、結(jié)構(gòu)、生化事件的患者的組間差異小于5個(gè)百分點(diǎn)）。
研究流程圖
最后總共有來(lái)自法國(guó)35個(gè)中心的776名患者納入分組，患者的平均年齡為52歲，其中83%是女性，組織學(xué)檢查以乳頭狀瘤為主（95.9%）。
在具有完整隨訪數(shù)據(jù)可評(píng)估的730例患者中，no-RT組和RT組的無(wú)功能、結(jié)構(gòu)以及生物事件發(fā)生率分別為95.6%和95.9%，兩組間差異為0.3個(gè)百分點(diǎn)（雙側(cè)90%CI，?2.7-2.2），符合非劣效界值。
具體來(lái)看，在no-RT組367例患者中，有16例（4.4%）發(fā)生結(jié)局事件，RT組363例患者中有15例（4.1%）發(fā)生結(jié)局事件。這些事件包括8例患者的功能或結(jié)構(gòu)異常，以及23例患者的生化水平異常（見(jiàn)圖3）。同時(shí)，兩組患者在隨訪10個(gè)月和3年時(shí)具有相同的治療良好反應(yīng)率（見(jiàn)圖4）。
no-RT組與RT組患者功能、結(jié)構(gòu)以及生化事件發(fā)生情況
兩組患者在隨訪10個(gè)月和3年時(shí)的治療良好反應(yīng)率
在3年的隨訪期內(nèi)，共有14例患者（no-RT組有4例，RT組有10例）接受了額外的治療（手術(shù)、放射性碘治療或兩者兼有），其他有異常事件的患者在隨訪過(guò)程中未接受額外治療。此外，有30例患者發(fā)生了不良事件，經(jīng)調(diào)查確定沒(méi)有任何不良事件與治療有關(guān)。
緊接著，研究人員評(píng)估了兩組患者的生活質(zhì)量。相應(yīng)量表結(jié)果顯示，no-RT組與RT組患者在總生活質(zhì)量、焦慮、痛苦和對(duì)復(fù)發(fā)的恐懼方面有相似的評(píng)分。除了淚腺功能障礙在分組后2個(gè)月時(shí)RT組發(fā)生率更高外，兩組在所有時(shí)間點(diǎn)的唾液腺或淚腺功能障礙的發(fā)生率也相似。
研究人員還通過(guò)單因素分析尋找功能、結(jié)構(gòu)以及生化事件發(fā)生的預(yù)測(cè)因素，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑小于14 mm的患者和術(shù)后血清甲狀腺球蛋白水平高于界值的患者，發(fā)生功能、結(jié)構(gòu)以及生化事件的風(fēng)險(xiǎn)更高。
單因素分析尋找功能、結(jié)構(gòu)以及生化事件發(fā)生預(yù)測(cè)因素
最后，為了了解發(fā)生結(jié)局事件（病例組）和未發(fā)生結(jié)局事件（對(duì)照組）的患者間腫瘤分子病理是否存在差異，研究人員對(duì)90個(gè)腫瘤樣本進(jìn)行了分子病理檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)50個(gè)腫瘤樣本有BRAF突變，14個(gè)腫瘤樣本有RAS突變，以及6個(gè)腫瘤樣本有致癌融合。BRAF基因突變頻率在病例組（61.5%）和對(duì)照組（53.1%）之間無(wú)顯著差異，其他突變也均未發(fā)現(xiàn)組間差異。
值得注意的是，在以往涉及低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者的研究中，腫瘤復(fù)發(fā)大多數(shù)發(fā)生在隨訪的前5年，而該研究?jī)H對(duì)患者隨訪3年，若能有更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪數(shù)據(jù)則更有說(shuō)服力。
不過(guò)，瑕不掩瑜。在這項(xiàng)涉及低風(fēng)險(xiǎn)分化型甲狀腺癌患者的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，研究人員首次證實(shí)了甲狀腺切除術(shù)后不接受放射性碘治療患者的預(yù)后不遜于接受放射性碘治療的患者，使這部分患者有機(jī)會(huì)擺脫放射性碘治療帶來(lái)的困擾與毒副作用。
參考文獻(xiàn)
1.Kim J, Gosnell JE, Roman SA: Geographic influences in the global rise of thyroid cancer. Nat Rev Endocrinol 2020, 16(1):17-29.
2.Megwalu UC, Moon PK: Thyroid Cancer Incidence and Mortality Trends in the United States: 2000-2018. Thyroid 2022.
3.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M et al: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016, 26(1):1-133.
4.Verburg FA, Flux G, Giovanella L, van Nostrand D, Muylle K, Luster M: Differentiated thyroid cancer patients potentially benefitting from postoperative I-131 therapy: a review of the literature of the past decade. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2020, 47(1):78-83.
5.Leboulleux S, Bournaud C, Chougnet CN, Zerdoud S, Al Ghuzlan A, Catargi B, Do Cao C, Kelly A, Barge ML, Lacroix L et al: Thyroidectomy without Radioiodine in Patients with Low-Risk Thyroid Cancer. N Engl J Med 2022, 386(10):923-932.
6.Mallick U, Harmer C, Hackshaw A, Moss L, Io NTMG: Iodine or Not (IoN) for low-risk differentiated thyroid cancer: the next UK National Cancer Research Network randomised trial following HiLo. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2012, 24(3):159-161.
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