作者：阿文
來源：腫瘤資訊
本文概要介紹今年9月剛在《柳葉刀腫瘤學(xué)雜志》發(fā)表的關(guān)于BRAF抑制劑 (Vemurafenib)在BRAFV600E陽性晚期放射性碘難治性乳頭狀甲狀腺癌患者的II期研究（該領(lǐng)域第一個(gè)關(guān)于BRAF抑制劑的II期研究）。
第一項(xiàng)BRAF抑制劑 (Vemurafenib)在BRAFV600E陽性乳頭狀甲狀腺癌的II期臨床研究
近年來甲狀腺癌在國內(nèi)外發(fā)病率快速上升；分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌的最常見類型，大約占95%；起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞。乳頭狀甲狀腺癌是分化型甲狀腺癌最常見的亞型，預(yù)后最好。近年來索拉菲尼和Lenvatinib憑借出色的國際性III期隨機(jī)對(duì)照臨床研究的結(jié)果，已經(jīng)被美國FDA和歐洲EMA批準(zhǔn)用于晚期放射性碘耐受性分化型甲狀腺癌患者。但是晚期甲狀腺癌患者在給予索拉菲尼或Lenvatinib之后還是會(huì)出現(xiàn)耐藥，進(jìn)而導(dǎo)致疾病進(jìn)展，因此需要新的靶向治療。
一、背景：甲狀腺癌疾病及流行病學(xué)概況
（一）甲狀腺癌疾病概況[1]
①分化型甲狀腺癌 (Differentiatedthyroid cancer, DTC)是甲狀腺癌最常見類型，大約占95%；起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞。分化型甲狀腺癌主要包括：乳頭狀甲狀腺癌 (papillary thyroid cancer, PTC)、濾泡狀甲狀腺癌 (follicular thyroid cancer)及Hǔrthle細(xì)胞癌 (Hurthle cell thyroid cancer)。乳頭狀甲狀腺癌是DTC最常見的亞型，預(yù)后最好；轉(zhuǎn)移最常見于頸部淋巴結(jié)，其次為肺。甲狀腺癌的罕見亞型包括：未分化型甲狀腺癌 (Anaplastic thyroid cancer，占
②DTC患者的治療現(xiàn)狀：
DTC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療包括：手術(shù)、TSH抑制療法及放射性碘治療；但是25–50%的DTC患者會(huì)對(duì)放射性碘治療產(chǎn)生耐藥性，進(jìn)而導(dǎo)致疾病進(jìn)展。對(duì)于手術(shù)、放射性碘治療失敗的晚期DTC患者，以前沒有治療手段。既往美國FDA和歐洲EMA批準(zhǔn)的唯一治療為阿霉素，但是療效很差、且毒性非常大。在過去的幾年里，小分子、多靶點(diǎn)抗血管生成抑制劑在放射性碘治療失敗的DTC患者進(jìn)行了諸多探索；其中索拉菲尼和Lenvatinib憑借出色的國際性III期臨床研究的結(jié)果，已經(jīng)被美國FDA和歐洲EMA批準(zhǔn)。但是DTC患者在給予索拉菲尼或Lenvatinib之后還是會(huì)出現(xiàn)耐藥進(jìn)而導(dǎo)致疾病進(jìn)展，部分患者無法耐受其副作用 (比如：索拉菲尼，手足綜合征與皮疹；Lenvatinib，高血壓與虛弱)；因此需要新的靶向治療。
抗血管生成抑制劑在晚期放射性碘耐受性DTC患者III期研究歷史數(shù)據(jù)匯總
藥物
靶點(diǎn)
主要入排標(biāo)準(zhǔn)
研究設(shè)計(jì)
主要研究結(jié)果
索拉菲尼
VEGFR1, VEGFR2,
VEGFR3, RET, BRAF,
PDGFR
成年患者、放射性碘治療耐受、既往未接受針對(duì)晚期疾病的化療等、既往14個(gè)月內(nèi)有疾病進(jìn)展
隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、1:1、允許交叉
中位PFS：10.8 VS 5.8個(gè)月 （HR 0.59， 0.45-0.76；p
Lenvatinib
VEGFR1, VEGFR2,
VEGFR3, RET, PDGFR,
FGFR1, FGFR2, FGFR3,
FGFR4
成年患者、放射性碘治療耐受、既往抗血管生成抑制劑≤1個(gè)）、既往13個(gè)月內(nèi)有疾病進(jìn)展
隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、2:1、允許交叉
中位PFS：18.3 VS 3.6個(gè)月 （HR 0.21， 0.14-0.31；p
（二）甲狀腺癌流行病學(xué)概況
近年來甲狀腺癌在國內(nèi)外發(fā)病率快速上升；在全球甲狀腺癌居最常見癌癥的第十六位；2012年估計(jì)全球新發(fā)甲狀腺癌298，000例，以北美發(fā)病率最高[2]。在美國2015年大約有62，450例新發(fā)甲狀腺癌病例，居女性癌癥發(fā)病率第五位（47，230例）[3]。在中國2015年大約有90,000例新發(fā)甲狀腺癌病例，其中以女性居多：女性與男性分別為67,900例和22,200例[4]。
二、BRAF抑制劑在BRAFV600E陽性乳頭狀甲狀腺癌的II期研究介紹[5]
（一）背景：BRAFV600E突變大約占乳頭狀甲狀腺癌患者的37–50%；該突變與腫瘤更具侵襲性有關(guān)、且降低腫瘤細(xì)胞攝取放射性碘的能力。Vemurafenib是一個(gè)BRAF抑制劑，已經(jīng)被美國FDA批準(zhǔn)用于BRAFV600E陽性黑色素瘤。在Vemurafenib既往I期研究中，在3個(gè)BRAFV600E陽性的PTC患者顯示了臨床獲益：1個(gè)患者出現(xiàn)部分緩解，緩解持續(xù)時(shí)間為7.6個(gè)月；2個(gè)患者出現(xiàn)疾病穩(wěn)定，持續(xù)時(shí)間分別為11.4個(gè)月和13.2個(gè)月。另外一個(gè)BRAF抑制劑（dabrafenib）的I期研究，也觀察到4個(gè)BRAFV600E陽性甲狀腺癌患者有獲益；因此值得進(jìn)一步探索。
（二）方法：該研究為一項(xiàng)開放性、非隨機(jī)、II期研究，在全球10家研究中心展開。合格的患者為：至少18歲、經(jīng)組織學(xué)確診的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性PTC、對(duì)放射性碘治療耐受并攜帶BRAFV600E突變；有按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)1.1判斷的可測量病灶、入組前14個(gè)月內(nèi)有按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)1.1判斷的客觀疾病進(jìn)展。該研究有2個(gè)隊(duì)列：或者從未接受過小分子、多靶點(diǎn)抗血管生成抑制劑（隊(duì)列1），或者既往接受過小分子、多靶點(diǎn)抗血管生成抑制劑（隊(duì)列2）?；颊呓邮躒ermurafenib 960 mg口服、每天兩次。主要研究終點(diǎn)為隊(duì)列1經(jīng)研究者判斷的最佳客觀緩解（需要至少4周后確認(rèn)）。隊(duì)列2經(jīng)研究者判斷的最佳客觀緩解為次要研究終點(diǎn)；其他次要研究終點(diǎn)包括：安全性、緩解持續(xù)時(shí)間、疾病控制率、PFS等。在中位隨訪時(shí)間至少15個(gè)月時(shí)進(jìn)行分析（數(shù)據(jù)截止日期為2014年4月18日）。該研究已經(jīng)結(jié)束，登記號(hào)為：NCT01286753。
（三）結(jié)果：從2011年6月23日到2013年1月15日，共入組51例患者：隊(duì)列1有26例患者，隊(duì)列2有25例患者。隊(duì)列1與隊(duì)列2中位隨訪時(shí)間分別為18.8個(gè)月和12.0個(gè)月。隊(duì)列1的26個(gè)療效可評(píng)價(jià)患者有10例患者出現(xiàn)部分緩解 （最佳客觀緩解為38.5%，95%可信區(qū)間為20.2-59.4）；隊(duì)列2的22個(gè)療效可評(píng)價(jià)患者有6例患者出現(xiàn)部分緩解 (27.3%, 10.7–50.2)。隊(duì)列1的26例患者有17例患者（65%）、隊(duì)列2的25例患者有17例患者（68%）出現(xiàn)3或4級(jí)不良事件；最常見的3或4級(jí)不良事件為皮膚鱗狀細(xì)胞癌（隊(duì)列1有7例[27%]， 隊(duì)列2有5例[20%]）、淋巴細(xì)胞減少癥（兩個(gè)隊(duì)列均為2例[8%]）、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶升高（隊(duì)列1有1例[4%]，隊(duì)列2有3例[12%]）。隊(duì)列2有2例患者因不良事件死亡（呼吸困難、多器官衰竭），但均為非治療相關(guān)。嚴(yán)重不良事件在隊(duì)列1有16例患者發(fā)生（62%），在隊(duì)列2有17例患者發(fā)生（68%）。
（四）結(jié)論：對(duì)于進(jìn)展性、BRAFV600E陽性、放射性碘治療失敗、既往未接受過多靶點(diǎn)抗血管生成抑制劑的PTC患者， Vemurafenib顯示了非常好的抗腫瘤效應(yīng)；對(duì)于既往接受過過多靶點(diǎn)抗血管生成抑制劑的的PTC患者也顯示出一定的療效。安全性與既往BRAF抑制劑在黑色素瘤患者臨床研究的報(bào)道基本一致。
三、該研究的臨床意義及啟示：
該研究是Vemurafenib對(duì)于放射性碘治療耐受、攜帶BRAFV600E的PTC患者第一個(gè)II期研究；該研究在既往未接受過和接受過多靶點(diǎn)抗血管生成抑制劑的PTC患者均顯示了抗腫瘤活性；安全性與既往報(bào)道類似。值得進(jìn)一步探索BRAF抑制劑在攜帶BRAFV600E的PTC患者的抗腫瘤活性。在同期《柳葉刀腫瘤學(xué)雜志》發(fā)表了專家（來自Mayo Clinic）述評(píng)，肯定了該研究的積極意義，并表示該研究可能會(huì)引起甲狀腺癌的治療從此開始向個(gè)體化邁進(jìn)[6]。
參考文獻(xiàn)：
1. Thyroid cancer. Lancet, PublishedOnline May 27, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30172-6.
2. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R,et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and majorpatterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015; 136: E359–86.
3. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancerstatistics, 2015. CA Cancer J Clin 2015; 65: 5–29.
4. Cancer Statistics in China, 2015. CACANCER J CLIN 2016.
5. Brose MS, Vemurafenib in patients withBRAFV600E-positive metastatic or unresectable papillary thyroidcancer refractory to radioactive iodine: a non-randomised, multicentre,open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2016 Published Online July 22,2016. http://dx.doi.org/10.1016/ S1470-2045(16)30166-8.
6. Mutated BRAF and personalised medicinein diff erentiated thyroid cancer. Lancet Oncol 2016 Published Online July 22,2016.
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