痛風已經成為常見的慢性代謝性疾病，在我國，近年來也呈上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，我國普通人群的患病率達1.14%，90%以上為中老年人，40-50歲為發(fā)病高峰，男女比例大約為20：1。痛風包括這幾個部分：高尿酸血癥、尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)滑膜、滑囊、軟骨，身體免疫細胞對尿酸鹽結晶發(fā)動攻擊導致局部炎癥。對于痛風病，高尿酸血癥無疑是發(fā)生痛風病的極其重要的一環(huán)，通過降尿酸的藥物的使用控制高尿酸血癥也是治療痛風的重要措施之一，如何合理使用此類藥物，今天就聊聊這個話題。
江蘇省腫瘤醫(yī)院李楓
首先，對于無癥狀并且無其他代謝性疾病的單純高尿酸血癥者，假如血尿酸水平低于480mmol/L者，可以暫時不用降尿酸藥物，但進行生活方式的干預還是必要的，如多喝水，通過飲用蘇打水堿化尿液，使其PH在6.0-6.5之間，禁止含果糖豐富的食物（蜂蜜、奶茶、水果汁等）、減少動物性嘌呤食物的攝?。?strong>植物性嘌呤食物如豆制品不在限制之列，這與以往概念不同）、戒煙、避免劇烈運動（這會產生過多的乳酸影響尿酸的排出）等，假如持續(xù)3-6月，血尿酸仍然高于420mmol/L，建議使用降尿酸的藥物。此外，如果血尿酸高于560umol/L時，應該立即使用降尿酸的藥物。
對于已有痛風發(fā)作，或痛風并發(fā)高血壓、糖尿病、冠心病者，只要血尿酸高于420umol/L，就應該立即進行降尿酸的藥物治療。
高尿酸血癥的形成的原因主要是兩個方面，一個是尿酸形成過多，一個是尿酸排泄障礙。尿酸形成形成過多主要在于內因，即嘌呤代謝障礙，造成尿酸形成過多，少數(shù)原因在于外因，如進食過多含果糖、動物嘌呤的食物（此類患者通常也存在嘌呤代謝障礙）等。
尿酸排泄障礙也會導致血尿酸的升高。通常情況下這一情況的比例高達90%。關于在尿酸排出的器官，目前認為一個是腎臟，另一個是腸道，前者占2/3，后者占1/3，但這一比例不是絕對的。有文獻報道：在腎功能衰竭的情況下，腸道有可能為尿酸排出的主戰(zhàn)場！
我們來看看目前降低血尿酸的藥物，目前主要有兩大類。一個是減少尿酸生成的藥物，如別嘌呤醇、非布司他等，另一個是增加尿酸從腎臟排出的藥物如苯溴馬隆、丙磺舒等。怎樣選擇這兩類藥物？一般來說由于尿酸形成過多者導致的高尿酸血癥，選擇別嘌呤醇或非布司他，由于尿酸排泄障礙導致的血尿酸過多選用苯溴馬隆或丙磺舒。怎么知道血尿酸升高是屬于那種情況呢？
目前24小時尿尿酸測定可以明確區(qū)分。在攝取低嘌呤食物5天之后，若24小時尿尿酸少于600mg（3.6mmol/L）為尿酸排泄減少型，超過800mg（4.8mmol/L）為尿酸產生過多型，此種方法比較精確，但比較麻煩，最簡單的方法為尿酸肌酐比若大于1為生成過多型，若小于0.5為排泄減少型。
對于尿酸生成過多型，別嘌呤醇和非布司他如何選擇？先看看別嘌呤醇，它是黃嘌呤氧化酶抑制劑，具有阻止黃嘌呤和次黃嘌呤轉化為尿酸，從而達到降低血尿酸的目的。再看看非布司他，雖然其作用點也是黃嘌呤氧化酶，但其抑制作用更加精準。因此，其降尿酸的效果更加強大，此外，非布司他對參與體內嘌呤和嘧啶代謝的大部分酶都沒有影響，所以不良反應也要比別嘌呤醇小得多。
特別提醒：包括中國人在內的東方民族許多人HLA-B5801基因檢測為陽性，約為12%左右，此類人群會導致別嘌呤醇等藥物過敏，該過敏可能導致永久性殘廢甚至致命。在美國和中國臺灣，在使用別嘌呤醇之前，必須進行HLA-B5801基因檢測，如陽性不建議使用別嘌呤醇。但在我國，這一基因檢測尚不普及，此時，使用別嘌呤醇需更加小心！鑒于別嘌醇相關藥疹平均出現(xiàn)時間為開始服藥后47天，因此，在開始服用別嘌醇后，一個月后才開始逐漸加量比較安全。
當然，非布司他也有副作用，因為篇幅的關系大家可以參看我2019年8月12日的頭條文章“降低血尿酸的藥物非布司他需要注意什么？”。
關于促進尿酸排泄藥物苯溴馬隆和丙磺舒，目前國內專家認為：苯溴馬隆效果更好，更安全。必須有如下幾點必須了解：1不能在痛風急性發(fā)作期服用，因為在開始階段隨著組織中尿酸的溶出完全可能導致病情加重；2 為了避免治療初期痛風急性發(fā)作，建議給藥最初幾天合用抗炎藥物；3 治療期間大量飲水，每天1.5-2升每天；4 在治療開始時，有大量的尿酸排出，開始用藥時需要從小劑量開始。
使用降低血尿酸藥物持續(xù)多久？主要與服藥后血尿酸水平相關。對于無痛風發(fā)作者，血尿酸降低至360umol/L時可以逐漸減量至停藥。對于有痛風發(fā)作者，則需降低到300umol/L以下。提醒以下：血尿酸降低不是越低越好，達到200umol/L后一定不能再降了。
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