這個(gè)美國(guó)高血壓指南還真是“不招人待見(jiàn)呢”~
整理 / Daisy
來(lái)源/醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
隨年齡升高，血壓升高。過(guò)去的教科書(shū)認(rèn)為，血壓升高是代償機(jī)制。這一觀點(diǎn)已經(jīng)被摒棄，但對(duì)于老年高血壓患者而言，如果把干預(yù)點(diǎn)像對(duì)待年輕人一樣來(lái)處理，風(fēng)險(xiǎn)無(wú)疑也會(huì)增加。
怎么認(rèn)識(shí)這個(gè)問(wèn)題？最近一期Circulation雜志刊登了來(lái)自瑞士的Franz H. Messerli教授等關(guān)于年齡、高血壓診斷和治療的觀點(diǎn)（圖1）。
圖1 該文標(biāo)題
Messerli等有3個(gè)觀點(diǎn)：
1、2017年AHA/ACC指南不考慮年齡，建議將所有高血壓患者的血壓降低至60歲的患者的血壓水平抬至
同時(shí)，作者提供了一個(gè)基于年齡來(lái)?yè)Q算的血壓公式，即：最佳成人血壓水平應(yīng)該是（100 年齡/2）。
也就是說(shuō)，40歲患者為120 mmHg，60歲患者為130 mm Hg，80歲患者為140mmHg。但他們也提出，這個(gè)公式并非基于臨床研究，只是一個(gè)參考。
2、根據(jù)最近新出的AHA/ACC指南，一名血壓為133/75 mm Hg的76歲老人就會(huì)被診斷為收縮期高血壓，如此把健康人標(biāo)記為患者，醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)就會(huì)增加。所以作者在文中提醒：高血壓的診斷不僅是個(gè)學(xué)術(shù)問(wèn)題，還是臨床和費(fèi)用控制的問(wèn)題。
3、有些老年患者當(dāng)收縮壓低于140 mmHg時(shí)，會(huì)出現(xiàn)頭暈和認(rèn)知功能下降等情況。所以，關(guān)于老年患者血壓的控制，他們認(rèn)為一種復(fù)雜多樣的病理狀態(tài)。對(duì)于一些老年患者，尤其是單純收縮性高血壓和血管硬化的患者，把血壓降低至
4、雖然SHEP、Syst-Eur、HYVET和SPRINT等研究都發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者嚴(yán)格降壓治療有益處，但Lewington等的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡增加，血壓與心血管危險(xiǎn)的相關(guān)性呈下降趨勢(shì)（圖2）。
本圖數(shù)據(jù)來(lái)源:美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)調(diào)查
( NHANES; https://wwwn.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes3/default.aspx）
圖2：患者年齡在40~49歲時(shí)，收縮壓降低20 mmHg，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)下降超過(guò)2倍；而年齡在80~89歲之間時(shí)，收縮壓降低20 mmHg，卒中和缺血性心臟病僅下降33%，其他血管死亡下降30%。與30~39歲的人相比，80多歲的老人已經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間暴露于高血壓的之下，靶器官和血管的病理改變不太容易逆轉(zhuǎn)，盡管血壓可以降低甚至降到正常，而心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降的百分率明顯減少。
2型糖尿病患者控壓目標(biāo)多少合適？
面對(duì)國(guó)外學(xué)者以及各協(xié)會(huì)之間對(duì)于患者降壓目標(biāo)點(diǎn)的爭(zhēng)議，醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道認(rèn)為有必要做出提醒：2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)要求患者血壓要控制在130/80mmHg以下（圖3）。
圖3 最新版指南對(duì)糖尿病人降壓目標(biāo)的明確意見(jiàn)
同時(shí)，我們想向大家再介紹一項(xiàng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“瑞金醫(yī)院”）自2002年起建立的一項(xiàng)2132名成年人組成的前瞻性隊(duì)列分析（圖4）。在此之前，糖尿病、糖尿病前期人群血壓在130~139/80~89mmHg區(qū)間對(duì)于長(zhǎng)期心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)影響的證據(jù)還是十分匱乏。
圖4 本研究發(fā)表于Diabetes Care
瑞金醫(yī)院王衛(wèi)慶教授團(tuán)隊(duì)，在隨訪10.9年后，結(jié)合參與者的糖代謝狀態(tài)、血壓、10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、心血管事件進(jìn)行了分析，并將結(jié)果發(fā)表在了Diabetes Care（IF 13.397）上（結(jié)果如圖5）。
圖5 140/90mmHg的人群明顯更危險(xiǎn)
結(jié)果不出所料，整體的CVD發(fā)病率隨著血壓的升高而升高，血壓≥140/90mmHg的人群CVD累計(jì)生存率顯著降低，更容易死于各種CVD事件（圖6）。
圖6 糖尿病進(jìn)一步推高CVD發(fā)病率
糖尿病 高血壓=危險(xiǎn)！
進(jìn)一步考慮參與者的糖代謝狀態(tài)可以發(fā)現(xiàn)，心血管在高血壓和糖尿病的“夾擊”之下是多么脆弱。
血壓≥140/90mmHg本就使心血管事件的發(fā)病率居高不下，而糖尿病則進(jìn)一步將發(fā)病率推高至24.6/1000人·年，甚至連血壓130~139/80~89mmHg的人群也不能幸免，發(fā)病率也升高到了15.0/1000人·年（圖7）。
這項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)了血壓130~139/80~89mmHg的糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。
也就是說(shuō)，血壓控制在下一步，需要更多的試驗(yàn)探索中國(guó)血壓130~139/80~89mmHg人群以及糖尿病患者最佳的降壓目標(biāo)。
參考文獻(xiàn)：
1.https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034390
2.Jingyan Tian, Chang-Sheng Sheng, Weihong Sun, et al. (2018). Effects of High Blood Pressure on Cardiovascular Disease Events Among Chinese Adults With Different Glucose Metabolism. Diabetes Care, dc180918, published online 12 July 2018. doi: 10.2337/dc18-0918.
3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). (2018). 中國(guó) 2 型糖尿病防治指南(2017 年版). 中華糖尿病雜志, 2018; 10(1): 4-67. doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003.
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