01
肩關(guān)節(jié)脫位的流行病學
肩關(guān)節(jié)脫位是運動損傷中的常見疾病，但相關(guān)大樣本人群調(diào)查研究數(shù)據(jù)并不多。Shields等對475147位英國人進行了為期38個月的跟蹤調(diào)查，其中發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位329人，總體發(fā)病率為21.9/10萬，發(fā)生脫位時患者平均年齡51歲，脫位復(fù)發(fā)率為7.9%，年齡是唯一獨立復(fù)發(fā)因素，15～19歲是高復(fù)發(fā)率年齡段。肩關(guān)節(jié)前脫位是肩關(guān)節(jié)脫位中最常見的類型。Leroux等對10～16歲加拿大人的受傷情況進行了調(diào)查分析，結(jié)果顯示肩關(guān)節(jié)前脫位的總體發(fā)病率為20.1/(10萬人·年)，與成年人發(fā)病率近似，患者中男性占79.8%，16歲人群發(fā)病率最高，高達164.4/(10萬人·年)，10～12歲人群較少發(fā)病，復(fù)發(fā)率為38.2%，12～16歲患者復(fù)發(fā)率最高。
02
復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的保守治療方法
保守治療方法多用于初次創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，其效果不一。肩關(guān)節(jié)前脫位的保守治療效果較差，復(fù)發(fā)率約為50%，運動量比較多的年輕男性患者復(fù)發(fā)率甚至高達100%。因此，保守治療方法在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者中的應(yīng)用有限，主要用于手術(shù)治療風險較高、不能配合術(shù)后康復(fù)鍛煉以及對功能要求低的患者。保守治療方法包括物理治療和肩胛帶肌本體感覺訓練等。肩關(guān)節(jié)前脫位的康復(fù)治療包括3個階段：急性期、中間期以及力量練習與回歸體育期。急性期治療包括吊帶制動、被動活動和肩袖肌肉電刺激等；中間期治療包括等張練習和閉鏈訓練如靠墻俯臥撐等；力量練習與回歸體育期治療包括漸進的等張練習和增強式運動等。
03
復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的手術(shù)治療方法
04
肩關(guān)節(jié)前脫位術(shù)后復(fù)發(fā)的風險因素
肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是軟組織結(jié)構(gòu)和骨性結(jié)構(gòu)相互作用的結(jié)果，在肩關(guān)節(jié)活動的終末主要由關(guān)節(jié)囊和韌帶組織承擔，在運動中期主要通過關(guān)節(jié)內(nèi)負壓和關(guān)節(jié)窩的阻擋來完成。強力的外展外旋能造成軟組織和骨性結(jié)構(gòu)的損傷，導致肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。相關(guān)骨性結(jié)構(gòu)的損傷也是導致肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)的重要原因，90%～95%的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者影像學檢查可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的損傷，包括肩盂側(cè)和肱骨頭側(cè)的損傷。另外，一些患者自身相關(guān)因素也會導致肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)。準確把握這些影響因素，對正確選擇治療方案和減少肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)有重要意義。
1. 肩盂缺損：肩盂缺損常發(fā)生在肩盂前緣，由肩關(guān)節(jié)前脫位時撕脫骨折或肱骨頭擠壓摩擦引起，是導致脫位復(fù)發(fā)的重要原因之一。肩盂缺損多以急性骨折的形式出現(xiàn)，即骨性Bankart損傷，也可能以壓縮骨折或磨損的形式出現(xiàn)。
對肩盂缺損與肩關(guān)節(jié)脫位關(guān)系的認識是一個不斷深化的過程。Sugaya等通過三維CT發(fā)現(xiàn)，90%的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者肩胛盂形態(tài)異常，50%可見撕脫骨折，40%無撕脫骨塊。撕脫骨塊大小（正面觀骨塊面積占肩盂下2/3最適圓的面積）為1.3%～26.9%不等，平均7.7%。肩盂的缺損減少了肱骨頭和肩盂的接觸面積，使肩盂前下方軟組織承受更大的壓力，如果Bankart軟組織修復(fù)無法承受這種壓力，就會導致脫位復(fù)發(fā)。很多學者研究了肩盂缺損程度對肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及脫位復(fù)發(fā)的影響，并提出導致肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)的不同臨界值(critical value)。2009年Yamamoto等用穩(wěn)定比（the stability ratio）評價肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；Itoi等同樣用穩(wěn)定比評估肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)肩盂缺損>21%肩盂寬度時，穩(wěn)定比顯著下降：Jiang等的臨床研究結(jié)果與Yamamoto等得出的結(jié)果比較接近；而Shin等利用尸體標本進行生物力學研究發(fā)現(xiàn)，肩盂缺損≥15%肩盂寬度時軟組織修復(fù)不能恢復(fù)生理性盂肱關(guān)節(jié)滑動，限制了肱骨頭的旋轉(zhuǎn)，導致肱骨頭位置異常，因此認為骨移植的指征應(yīng)為肩盂骨缺損≥15%肩盂寬度，低于普遍認為的20%～25%肩盂寬度；Shaha等對不同肩盂缺損程度對Bankart手術(shù)療效的影響進行了分析，根據(jù)肩盂缺損程度將患者分成4組（分別為0~7.1%，7.3%～13.5%，13.5%～19.8%，20.5%～35.5%），分析各組的脫位復(fù)發(fā)率和WOSI評分，建議對肩盂缺損>13.5%肩盂寬度的患者進行骨移植。Yang等對Bankart+remplissage手術(shù)和Latarjet手術(shù)的臨床療效進行比較，發(fā)現(xiàn)肩盂缺損>10%肩盂寬度時，行關(guān)節(jié)鏡下Bankart+remplissage手術(shù)術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率仍然高于單純Latarjet手術(shù)，所以認為當肩盂缺損>10%時應(yīng)對肩盂進行骨性修復(fù)。對于男性專業(yè)運動員，特別是從事某些接觸性或碰撞性運動項目的運動員，進行骨移植的指征應(yīng)該更小。Nakagawa等對115名競技運動員的資料進行了研究，肩盂不同缺損程度(0～10%和>10%)之間以及不同骨塊大小(≤5%和>5%)之間的術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率均有統(tǒng)計學差異。Nakagawa等對86例專業(yè)運動員患者行關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)手術(shù)，隨訪2年以上，發(fā)現(xiàn)肩盂沒有缺損的患者脫位復(fù)發(fā)率為7.1%，有肩盂缺損但無撕脫骨折塊的患者脫位復(fù)發(fā)率高達43.8%。由此可見，關(guān)于需要植骨重建肩盂前緣的缺損程度臨界值尚未達成共識，需要綜合考慮各種因素的影響進行判斷。Dekker等對495例接受關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)的患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)肩盂骨缺損>15%肩盂寬度是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定復(fù)發(fā)的危險因素，對此類患者需要通過植骨來重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。
2. Hill?Sachs損傷：Hill?Sachs損傷即肱骨頭缺損，指肱骨頭后上方的壓縮骨折。自從1940年Hill和Sachs報道了肩關(guān)節(jié)脫位肱骨頭后上方壓縮骨折之后，這種損傷被稱為Hill?Sachs損傷。38%～88%的初次肩關(guān)節(jié)前脫位患者有Hill?Sachs損傷，在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者中這一比例甚至達到100%。肩盂缺損與Hill?Sachs損傷有很強的關(guān)聯(lián)性。79%的Bankart損傷患者合并有Hill?Sachs損傷，81%的Hill?Sachs損傷合并有Bankart損傷，這種情況被稱為“雙極損傷”。
肩盂缺損會導致肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)，肱骨頭骨缺損也會增加脫位復(fù)發(fā)的概率。Yamamoto等提出了肩胛盂軌跡(glenoid track)的概念，是指上肢在外展外旋運動過程中，肩盂在肱骨頭后外側(cè)關(guān)節(jié)面上的變化軌跡。利用肩胛盂軌跡概念可以估計存在Hill?Sachs損傷的患者發(fā)生交鎖的風險，如果Hill?Sachs損傷在肩胛盂軌跡范圍內(nèi)，則沒有發(fā)生交鎖的危險，如果Hill?Sachs損傷的內(nèi)緣在肩胛盂軌跡外，則就存在發(fā)生交鎖的風險。Di Giacomo等又提出了“軌跡內(nèi)( ontrack)”和“軌跡外(off?track)”的概念，并根據(jù)Hill?Sachs損傷和肩盂缺損的程度制定了綜合治療方案。肩盂缺損和肱骨頭缺損都對肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)產(chǎn)生重要影響，準確測量骨缺損的程度是科學制定治療方案的重要條件。
3. 患者自身相關(guān)因素：這類易發(fā)因素包括年輕患者、關(guān)節(jié)松弛、男性、從事危險性較高的職業(yè)（如警察、消防員）、從事競技體育運動、進行過頭位運動以及關(guān)節(jié)囊損傷較嚴重。Nakagawa等的臨床研究結(jié)果顯示Bankart修復(fù)手術(shù)術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率為20.4%，經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡?。?0～19歲）和肩盂缺損是主要的復(fù)發(fā)因素。Wasserstein等，Widjaja等與Flinkkil?等對多項肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定研究進行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)脫位復(fù)發(fā)率為19%～88%，平均復(fù)發(fā)時間為10.8個月，其中男性的暴露比數(shù)(odds)是2.68，年齡<20歲的暴露比數(shù)(odds)是12.76，年齡<20歲是較男性更強的復(fù)發(fā)危險因素。
05
復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位手術(shù)治療的原則
影響肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)的因素很多，需要對這些因素進行綜合考慮，才能正確選擇治療方案。Di Giacomo等根據(jù)肱骨頭和肩盂缺損程度制定了復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的綜合治療方案：當患者肩盂缺損程度<25%肩盂寬度時，Hill?Sachs損傷在軌跡內(nèi)適用關(guān)節(jié)鏡下Bankart手術(shù)，Hill?Sachs損傷在軌跡外適用關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合Bankart和remplissage手術(shù)；當患者肩盂缺損程度≥25%肩盂寬度時，Hill?Sachs損傷在軌跡內(nèi)適用Latarjet手術(shù)，Hill?Sachs損傷在軌跡外則根據(jù)Latarjet術(shù)后是否存在engaging Hill?Sachs損傷而確定采用單獨Latarjet手術(shù)或聯(lián)合肱骨側(cè)植骨或remplissage手術(shù)。
Balg和Boileau對復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的更多危險因素進行了綜合分析，將危險因素分為6種，包括年齡、運動強度、運動類型、肩關(guān)節(jié)松弛程度、正位X線 Hill?Sachs損傷程度和正位X線肩盂輪廓完整程度，并利用這6項危險因素制定了ISIS評分(instability severity index score)，用來預(yù)測Bankart修復(fù)手術(shù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)率。在ISIS評分系統(tǒng)中，年齡≤20歲為2分，從事競技類運動為2分，從事的運動包括碰撞或過頭動作為1分，肩關(guān)節(jié)松弛為2分，正位X線可見Hill?Sachs損傷為2分，正位X線見肩盂缺損為2分，其他為0分。如果患者ISIS評分≥6分，則Bankart修復(fù)手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的概率>70%，建議采用Bristow-Latarjet手術(shù)。
肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機制是一個復(fù)雜的動態(tài)過程，肩關(guān)節(jié)前脫位的治療技術(shù)也在不斷發(fā)展之中。在進行復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床診治過程中應(yīng)綜合考慮各種因素，盡可能制訂適合患者的個體化治療方案，以達到最理想的治療結(jié)果。
參考文獻：略
聲明：此文內(nèi)容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。
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