第六章辨 證
辨證是中醫(yī)認(rèn)識和診斷疾病的方法。辨證的過程即是診斷的過程，也就是從整體觀出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)理論，將四診收集的病史，癥壯，體征等資料進(jìn)行綜合分析，判斷疾病的病因，病變的部位，性質(zhì)和正邪盛衰等情況以及各種病變間的關(guān)系，從而作出診斷的過程。
中醫(yī)有很多辨證方法，如八綱辨證，臟腑辨證，六經(jīng)辨證，衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證等。其中八綱辨證是各種辨證的總綱，也就是從各種辨證方法的個性中概括出來的共性；臟腑辨證主要應(yīng)用于雜病，又是其他各種辨證的基礎(chǔ)；六經(jīng)辨證是{傷寒論}辨證論治的綱領(lǐng)，是對外感病發(fā)生發(fā)展中所反映的證候進(jìn)行分類歸納的一種方法：衛(wèi)氣營血辨證，三焦辨證是牙感病中“溫病”的辨證方法。這些辨證方法雖各有特點，對不同疾病的診斷上各有側(cè)重，但又是相互聯(lián)系和相互補(bǔ)充的，它們都是以臟腑，經(jīng)絡(luò)，氣血的理論為基礎(chǔ)的。
《一》八 綱 辨 證
八綱，即陰，陽，表，里，寒，熱，虛，實。八綱辨證是根據(jù)四診收集和資料，進(jìn)行分析綜合。以概括病變的大體類別，部位，性質(zhì)以及邪正盛衰等方面的情況，從而歸納為陰證，陽證，表證，里證，寒證，熱證，虛證，實證八類基本證候。
八綱辨證是概括性的辨證綱領(lǐng)，它是根據(jù)病人整體證候表現(xiàn)的總和概括出來的規(guī)律。因為任何一種疾病，從類別來說，可以為陰證，陽證，從部位來說，可分為表證，里證；從性質(zhì)來說，可分寒證，熱證；從邪正盛衰來說，可分為實證，虛證。盡管疾病的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，但基本上都可以用八綱加以歸納，找出疾病的關(guān)鍵，掌握要領(lǐng)，為治療指出方向，所以運(yùn)用八綱辨證可起到執(zhí)簡馭繁的作用。
一，表 里
表里是辨別病變部位，病情輕重和病勢趨向的兩個綱領(lǐng)。人本的皮毛，肌腠，經(jīng)絡(luò)在外，屬表；五臟六腑在內(nèi)，屬里。外邪犯表，多是疾病初，一般比較輕淺；臟腑受病，多是病邪深入，一般比較深重。
[一] 表 證
表證是六淫外邪從皮毛，口鼻侵入肌體所致病位淺在肌膚的證候。表證多具是起病急，病程短，病位淺的特點。表證的臨床表現(xiàn)是以發(fā)熱惡寒〈或惡風(fēng)〉，舌苔薄白，脈浮為主常兼見頭身痛，鼻塞，咳嗽等癥狀。
[二]里 證
里證是表示病變部位在臟腑所致的證候。里證可由表邪不解，內(nèi)傳入里，侵犯臟腑而產(chǎn)生，或邪直接侵臟腑而發(fā)?。换蛴善渌?qū)е屡K腑功能失調(diào)而產(chǎn)生，里證包括的證候范圍很廣，臨床表現(xiàn)多種多樣，概括起來則以臟腑的證候為主。里證病程長，不惡風(fēng)寒，脈象不浮，多有舌質(zhì)及舌苔的改變等，可與表證鑒別。
[三]表證與里證的關(guān)系
1：表里同病，表證和里證同時在一個病人身上出現(xiàn)的，叫表里同病。如患者既有發(fā)熱，惡寒，頭痛，無汗等表證，又有腹脹 ，便秘，小便黃等里證，即稱為表里同病。表里同病，一般多見于表證末解，邪已入里，或病邪同時侵犯表里。
2：表里轉(zhuǎn)化 表證，里證還可以相互轉(zhuǎn)化，即所謂，由表入里，和，由里出表。表證，里證相互轉(zhuǎn)化是有條件的，主要取決于正邪惡斗爭的情報況。肌體抵抗力不足，或邪氣過盛，或護(hù)理不當(dāng)，或失治誤治等因素，均能導(dǎo)致表證轉(zhuǎn)化為里證。如外感表邪不解，病情發(fā)展，出現(xiàn)高熱不退，咳喘痰黃稠或帶血，說明病邪由表入里，留阻于肺，形成痰熱壅肺的里實熱證。若經(jīng)及時治療，患者熱勢漸減，咳喘漸平，則表示里邪外透，由里出表。凡病邪由表入里，表示病勢加重；病邪由里出表，表示病勢減輕。
二；寒 熱
寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩個綱領(lǐng)。寒熱是陰陽偏盛偏衰的具體表現(xiàn)。辨寒就是辨陰陽之盛衰。辨別疾病性質(zhì)的寒熱，是治療時用藥的依據(jù)。
[一]寒 證
寒證是感受寒邪，或陽虛陰，肌體機(jī)能活動衰減所表現(xiàn)的證候。多因外感寒邪，或因內(nèi)傷久病，耗傷陽氣，陰寒偏盛所致。其主權(quán)臨床表現(xiàn)，是惡寒或畏寒喜暖，口淡不渴，面色蒼白，肢冷？臥，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白而潤滑，脈遲。
[二]熱 證
熱證是感受熱邪，或陽盛陰蠟燭，表現(xiàn)不肌體的機(jī)能活動亢進(jìn)的證候。本證多因外感熱邪，或素體陽虛，或寒邪惡入里化熱，或情志內(nèi)傷，郁而化火，或過食辛辣，蓄積為熱，而體內(nèi)陽熱過頁。其臨床表現(xiàn)，是發(fā)熱喜涼，口渴喜冷飲，面紅目赤，煩躁不寧，痰，涕黃稠，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃而干，脈數(shù)等。
[三]寒證與熱證的鑒別
辨別寒證與寒證，臨床多從病人面色，寒執(zhí)喜惡，四肢冷暖，口渴與否，大小便情況，舌象等的變化，進(jìn)行辨別。
寒證：[蒼白，清涼，怕冷，不渴或熱飲不多，稀溏，清長，舌淡苔白潤，遲。]。熱證：[紅赤，燥熱，發(fā)熱，口渴喜冷嘲熱諷飲，秘結(jié)，短赤，舌紅苔黃干，數(shù)。]。
[四]寒證與熱證的關(guān)系
寒證與熱證雖有陰陽盛衰的本質(zhì)區(qū)別，但又互相聯(lián)系，它們既可在病人身上同時出現(xiàn)，表現(xiàn)寒熱錯雜的證候，在一定條件下互相轉(zhuǎn)化。在疾病的危重階段，還可出現(xiàn)假象。
1：寒熱錯雜 寒證和熱證同時并存，稱為寒熱錯雜。臨床所見上熱下寒，表寒里熱，表熱里寒等。如患者在同一時間內(nèi)，既可見胸中煩熱，頻頻嘔吐的上熱證，同時又可見腹痛喜暖，大便稀溏和下寒證，這便是上熱下寒證。
2；寒熱轉(zhuǎn)化 先出現(xiàn)寒證，后出現(xiàn)熱證，熱證出現(xiàn)，寒證消失，是寒證轉(zhuǎn)化為熱證。若先見熱證，后見寒證，寒證出現(xiàn)，熱證消失即為熱證轉(zhuǎn)化為寒證。
3：寒熱真假 在疾病過程中，一般情報況下，疾病的本質(zhì)與所反映是一致的，即熱證見熱象，寒證見寒象。但在疾病的危重階段，有時出現(xiàn)真熱假寒，真寒假熱的證候，即寒證見熱象，熱證見寒象。故需要細(xì)心辨別。
〈1〉真熱假寒 由于朵熱過盛，陽氣郁不能外達(dá)，會出現(xiàn)一些假寒的現(xiàn)象。如四肢厥冷，脈沉等，似屬寒證，但身寒不喜加衣被，脈沉而有力，并且又見口渴喜冷飲，咽干口臭，譫語，小便短赤，大便燥結(jié)等熱象，說明內(nèi)熱熾盛是真，外呈寒象是假。
〈2〉真寒假熱 由于陰寒內(nèi)迫陽于外，臨床可見身熱，面紅，口渴，脈大，似為熱證，但身熱而欲加衣被，面紅而四技冷，口渴而喜熱飲，飲也不多，脈大無力，并且又見尿清長，大便稀，舌淡，苔白等寒象，陰寒內(nèi)盛是真，外呈熱象是假。
三； 虛 實
虛實是用以概括和辨別正氣強(qiáng)弱和邪氣盛衰的兩個綱領(lǐng)。實證主要取決于邪惡氣盛方面，而虛證主要取決于正虛方面，辨別疾病屬虛屬實，是治療時確定補(bǔ)正或祛邪的依據(jù)。
[一]虛證
虛證是指人本正氣不足，臟腑功能和平退近幾年來有現(xiàn)的證候，多見于素體虛弱，但因氣血陰陽損的程度不同，所以臨床又有血虛，氣虛，陰虛，陽虛的區(qū)別。
〈1〉血虛證 是指血液不足，不能濡養(yǎng)臟腑，經(jīng)脈搏，組織，器官而出現(xiàn)的證候。臨床表現(xiàn)是面色蒼白或萎黃，唇色淡白，頭暈眼花，心悸失眠，手足麻木，婦人月經(jīng)量少，衍期或經(jīng)閉，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力等。
〈2〉氣虛證 全身或某一臟腑機(jī)能減退的證候。臨床表現(xiàn)是面白無華，少氣懶言，語聲低微，疲倦乏力，自汗，動則諸證加劇，舌淡，脈虛弱。
〈3〉陰虛證 是肌體陰液虧損的證候。臨床表現(xiàn)是午后潮熱，盜汗，顴紅，咽干，手足心熱，小便短黃，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
〈4〉陰虛證 是肌體陽氣不足的證候，臨床表現(xiàn)是形寒肢為什么，面色光白，神疲乏力，自汗，口淡不渴，尿清長，大便稀溏，舌淡苔白，脈弱。
[二]實證
實證中指邪惡氣過盛，臟腑功能濤動亢盛所表現(xiàn)的證候。由于邪氣的性質(zhì)及所在部位的不同，因此臨床表現(xiàn)亦不一樣。一般常見的有發(fā)熱，形體壯實，聲高氣粗，精神煩躁，胸脅脘腹脹滿，疼痛拒按，大便秘結(jié)或熱痢下重，小便短赤，苔厚膩，脈實有力等。
[三]虛證與虛實的鑒別
辨別虛證，實證，主要看病人形體的盛衰，精神的好壞，聲音氣息的強(qiáng)弱，痛處的喜按與拒按，以及舌苔，脈象等鑒別。
虛證；的病程是久病。體質(zhì)是虛弱。形態(tài)是精神萎靡，身倦乏力，氣弱懶言。疼痛是隱痛喜按。二便是大便稀溏，小便清長。舌象是舌淡嫩少苔。脈象是細(xì)弱。
實證；的病程是新病。體質(zhì)是壯實。形態(tài)是精神興奮，聲高氣粗。疼痛是疼痛拒按。二便是大便秘結(jié)小，便短赤，舌象是苔厚膩。脈象是實而有力。
[四] 虛證與實證的關(guān)系
疾病的變化是一個復(fù)雜的過程，常由于體質(zhì)，治療，護(hù)理等各種因素的影響，使虛證和實證發(fā)生虛實夾雜，虛實轉(zhuǎn)化等證候。
1：虛實夾雜 虛證和實證同時出現(xiàn)，叫虛實夾雜。有的以實證不主而夾有虛證的；有的以虛證為主而夾有實證的；有虛實并重的。如肝硬變腹水病人，可見腹部膨隆，青筋暴露，二便不利的實象，但又有形體消瘦，氣弱乏力，脈沉細(xì)弦的虛象，這便是虛實夾雜。
2：虛實轉(zhuǎn)化 虛證和實證還可相互轉(zhuǎn)化，實證轉(zhuǎn)化為虛證，虛證也可轉(zhuǎn)化為實證。實證轉(zhuǎn)化不虛證，多由實證失治或誤治，或邪氣過盛傷及正氣而成。例如高熱，口渴，煩躁，脈洪大等實證日久不愈，邪氣久留損傷正氣，即可出現(xiàn)消瘦，少氣無力，面色蒼白，脈細(xì)無力等虛證。虛證轉(zhuǎn)化為實證，臨床上比較少見，多見的是先為虛證，后轉(zhuǎn)化為虛實夾證。例如脾虛食滯可風(fēng)食少，納呆，身倦乏力等脾虛證，由于脾失健運(yùn)，繼而出現(xiàn)脘腹痞滿，噯腐吞酸，大便臭穢，舌苔厚膩等虛實夾雜證。
四；陰 陽
陰陽是概括病證類別的一對綱領(lǐng)。大之可以概括整個病情，小之可以用于癥狀的分析。陰陽又是是八綱的總綱，它概括其他三對綱領(lǐng)，即表，熱，實屬陽；里，寒，虛屬陰。一切病證，盡管千變?nèi)f化，但總起來不外陰證和陽證兩面大類。
[一] 陰證與陽證
陰證是體內(nèi)陽氣虛衰，或寒邪凝滯的證候。其病屬寒，屬虛。肌體反應(yīng)多呈衰退的表出。主要見證是；精神萎靡，面色蒼白，畏寒肢冷，氣短聲低，口不渴，便溏，尿清，舌淡胖嫩，苔白，脈遲弱等。
陽證是體內(nèi)熱邪壅盛，或正氣亢盛的證候。其病屬熱，屬實。肌體反應(yīng)多呈衰退的表出。主要見證是：身熱面赤，精神煩躁，氣壯聲高，口渴喜冷飲，呼吸氣粗，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅絳，苔黃脈洪滑實等。
[二] 亡陰證與亡陽證
亡陰與亡陽是疾病過程中的危重證候。一般在高熱大汗或發(fā)汗太過，或劇烈吐瀉，失血過多等陰液或陽氣迅速亡失的情況下出現(xiàn)。
亡陰證是指體內(nèi)陰液大量消耗，而表現(xiàn)陰液衰竭的病變和證候。主要見證是：汗出而粘，呼吸短促，身熱，手足溫，煩躁不安，渴喜冷飲，面色潮紅，舌紅而干，脈細(xì)數(shù)無力。
亡陽證是指體內(nèi)陽氣嚴(yán)重耗損，而表現(xiàn)不陽氣虛脫的病變和證候。主要見證是：大汗淋漓，面色蒼白，精神淡漠，身畏寒，手足厥逆，氣息微弱，口不渴或渴喜熱飲，舌淡，脈微欲絕。
亡陰可迅速導(dǎo)致亡陽，亡陽之后亦可出現(xiàn)亡陰，只不過是先后主次的不同而已。因此，在臨床分別亡陰亡陽的主次矛盾，才能及時下確搶救。
五；八綱之間的相互關(guān)系
在臨床應(yīng)用八綱辨證過程中，雖然每一綱都有獨特的內(nèi)容，但它們是相互關(guān)聯(lián)而不能截然分割的。如辨別表里應(yīng)與寒熱虛實相聯(lián)系，辨別虛實又必須與表里寒熱相聯(lián)系。因為表證有表寒，表熱，表虛，表實之別，還有表寒里熱，表實里虛等錯綜復(fù)雜的變化。表證如此，其他里證，寒證，熱證，虛證，實證也是如此。因此，運(yùn)用八綱辨證既要掌握八綱各自不同的證候特點，又要注意八綱之間的相兼，轉(zhuǎn)化，夾雜，真假。才能對疾病作出全面確的判斷。
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