第七章 八綱辨證
第一節(jié)表證與里證
八綱是中醫(yī)辨證的八個基本綱領(lǐng)?！夺t(yī)學(xué)心悟》說“病有總要，寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽八字而已”。運用陰陽、表里、寒熱、虛實八綱對四診收集起來的病史、癥狀、體征等資料加以歸納、分析、綜合，才能作出正確的診斷。這個過程叫辨證。表里辨別病位的深淺；寒熱辨別病證的性質(zhì)；虛實辨別邪正的盛衰；陰陽則為統(tǒng)攝其他六綱的總綱。表、熱、實屬陽，里、寒、虛屬陰。八綱辨證是各種辨證的基礎(chǔ)，下面把八綱分成四組，對比地加以介紹。
[表證]
表證，是病位淺在皮膚、肌肉、經(jīng)絡(luò)的一類癥候，一般是指六淫之邪從皮毛、口鼻侵入人體而引起外感病的初起階段，具有起病急、病程短的特點。其證候表現(xiàn)：以發(fā)熱、惡寒、舌苔薄白、脈浮為主，常兼見鼻塞、咳嗽、頭痛、四肢酸痛，其中，發(fā)熱、惡寒、脈浮是表證的特征，可見于多種熱性病，如上呼吸道感染及流感、麻疹、流腦等疾病的早期。表證中有表熱、表寒之分。
（一）表熱外感熱邪。
1．主要證候：發(fā)熱、惡寒、熱重寒輕、無汗或有汗不暢、口微渴、咽痛、喉癢、咳嗽、氣促、舌尖紅、苔薄白薄黃、脈浮數(shù)。
2．治療參考：辛涼解表。藥物如菊花、薄荷、桑葉、葛根、牛蒡、連翹、桔梗等。
（二）表寒外感寒邪。
1．主要證候：發(fā)熱、惡寒、寒重?zé)彷p、頭痛無汗或少汗、骨節(jié)酸楚、舌苔白、脈浮緩或浮緊。
2．治療參考：辛溫解表。藥物如麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)、杏仁等。
[里證]
里證，是指病邪由表入里累及臟腑。此時表證已解，已無惡寒癥狀而出現(xiàn)高熱或潮熱、神昏、煩燥、口渴、腹脹或痛、大便泄瀉或秘結(jié)、小便短赤或不利、舌苔黃、脈沉數(shù)等。另一方面，各種內(nèi)傷病都是里證。如肝病的眩暈、脅痛；心病的心悸、怔忡；脾病的腹脹、腹瀉。里證的臨床癥狀多種多樣，不僅有寒、熱、虛、實之分，而且因不同臟腑而異。里證一般不惡風(fēng)，不惡寒，一般為沉脈，舌質(zhì)多有改變，舌苔多黃或黑，可見于熱性病中后期和內(nèi)臟疾病如潰瘍病、慢性肝炎、慢性腸炎等。
（一）里熱 內(nèi)熱熾盛。
1．主要證候：面紅身熱、口燥渴、喜冷飲、煩燥多言、便結(jié)溲赤、舌質(zhì)紅苔黃、脈洪數(shù)或弦數(shù)有力等。
2．治療參考：清熱瀉火。藥物如石膏、知母、蘆根、梔子、黃連、黃芩、黃柏、寒水石等。
（二）里寒 陽虛或寒邪中里。
1．主要證候：面色蒼白、口不渴或渴、喜熱飲、靜而少言、形寒肢冷、尿清便溏、舌質(zhì)淡苔白、脈沉遲等。
2．治療參考：溫陽散寒，藥物如附子、干姜、肉桂、吳茱萸、花椒、細辛、小茴等。
第二節(jié)寒證與熱證
寒、熱是指疾病的性質(zhì)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說“陽盛則熱，陰盛則寒”，辨明寒熱，實際上就是辨別陰陽的盛衰，凡由寒邪引起或因陽氣不足所產(chǎn)生的機能減退，陰氣偏勝的癥狀，是為寒證；凡由熱邪引起，或因其他病理變化所產(chǎn)生的機能亢奮，陽氣過盛的癥狀，是為熱證。辨明寒證、熱證，是臨床確定用溫?zé)崴幓蚝疀鏊幍闹匾罁?jù)。
[寒證]
寒證，是外感陰寒之邪，或內(nèi)傷久?。ㄈ缏灾夤苎住⒙愿篂a、慢性腎炎等脾、肺、腎功能減退）引起陽氣耗傷，陰邪內(nèi)盛所表現(xiàn)的證候。
1．主要證候：惡寒喜暖，不發(fā)熱，口淡不渴，腹痛喜熱按，面色蒼白，肢冷蜷臥，大便溏瀉、小便清長，舌淡苔白而潤滑，脈沉遲無力。
2．治療參考：溫以祛寒，用溫性、熱性藥物，如附子、干姜、肉桂、吳茱萸、葫蘆巴等。
[熱證]
熱證，多由外感火熱之邪（如急性扁桃腺炎、肺炎、急性肺膿瘍或外科感染），或因七情過激，郁而化火，或飲食不節(jié)，積蓄為熱（如急性胃腸炎、細菌性或阿米巴性痢疾）所致。
1．主要證候：高熱、煩燥譫語、多汗、口渴喜冷飲、咳嗽黃痰、喘運氣粗、腹痛拒按、小便短赤、灼痛、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃而干燥、脈數(shù)等癥狀。
2．治療參考：清熱瀉火，一般采用涼性、寒性的藥物如石膏、知母、黃芩、銀花、大青葉、大黃、黃連、黃柏、板藍根、山梔、蒲公英、連翹。
[寒證熱證的鑒別]
辨別寒證與熱證，必須根據(jù)具體病情進行全面分析，不能孤立地根據(jù)某一癥狀作判斷。主要根據(jù)：惡寒與惡熱、口渴與不渴、面色的紅與白、四肢的冷與熱，以及二便、舌苔、脈象作綜合判斷，才能得出正確的結(jié)論。
寒證和熱證可能反應(yīng)于人體全身，也可能只反應(yīng)于局部。如熱在上，多見頭痛、目赤、咽喉腫痛、口干、思冷飲。熱在下，多見大便秘結(jié)、小便灼熱、疼痛。寒在上，多見飲食不化、上腹隱痛、口吐清涎。寒在下，多見下肢清冷、大便稀薄、小便清長。局部的寒證和熱證可單獨出現(xiàn)，也可以參差出現(xiàn)，如上寒下熱或上熱下寒，這與人體各局部器官對同一致病因素產(chǎn)生不同的反應(yīng)有關(guān)，形成寒熱錯雜。有時還會出現(xiàn)表寒里熱（寒在于表、熱在于里）或表熱里寒的寒熱錯雜的表現(xiàn)，或出現(xiàn)一些假象，如熱證見寒象或寒證見熱象，出現(xiàn)真熱假寒或真寒假熱的錯綜復(fù)雜證象，需要認真仔細去辨證。
第三節(jié)虛證與實證
虛、實是指正、邪的盛衰。虛指人體正氣（抗病能力）虛；實指邪氣（致病因素）盛?！罢龤狻迸c“邪氣”的虛實消長，是互相聯(lián)系的，如正氣充足，就能驅(qū)除邪氣；邪氣過盛，也會消耗正氣。所以虛證與實證的互相消長，取決于正氣與邪氣力量的強弱。辨別虛實，是臨床治療采用扶正或祛邪的依據(jù)。
[虛證]
虛證，多發(fā)生于重病、久病之后，身體虛弱，正氣不足，多表現(xiàn)為生理功能減退的癥候：如面色蒼白、少氣懶言、消瘦乏力、食少自汗、精神不振、動則心悸、舌淡無苔、脈細弱無力等，可見于多種慢性疾?。喝缏灾夤苎?、肺結(jié)核、肺原性心臟病、內(nèi)臟下垂、肝硬化和各種原因的貧血，以及熱性病后期（如傷寒、出血熱的恢復(fù)期）。虛證又有陰虛（虛熱）、陽虛（虛寒）、氣虛、血虛及五臟虛之分，其臨床表現(xiàn)不一，難于概全，下面介紹氣虛與血虛。
（一）氣虛
1.主要證候：倦怠無力，動輒自汗，面色虛浮，聲音低沉，氣短，或不思飲食，或食后脘腹脹滿，脫肛，舌苔白，脈弱或虛大。
2．治療參考：補氣，藥物如黃芪、黨參、白術(shù)、甘草。
（二）血虛
1．主要證候：面白或萎黃，唇淡，指甲無華，心悸，頭暈，四肢發(fā)麻，舌淡無苔，脈芤或沉細。
2．治療參考：養(yǎng)血，藥物如當歸、熟地、阿膠、白芍等。
[實證]
實證，多發(fā)生于疾病新起，病勢較兇。由于病邪過盛，機體功能及代謝亢進以及部分器質(zhì)性病理改變所出現(xiàn)的病證。其表現(xiàn)為：形體壯實，精神興奮，聲高氣粗，胸腹脹滿，疼痛拒按，或腫塊積聚，大便秘結(jié)，舌苔較厚，脈宏有力等。可見于多種熱性?。ㄈ绱笕~性肺炎、胸膜炎）和腫瘤、胃擴張、腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫、痛經(jīng)等。實證又分寒熱。如肺膿腫、發(fā)熱、口渴、喘咳胸痛、膿痰壅盛、舌紅苔黃厚、脈數(shù)有力是里熱實證。如腸扭轉(zhuǎn)，有陣發(fā)性腹部絞痛、輾轉(zhuǎn)呻吟、呼號轉(zhuǎn)側(cè)、面青肢冷、舌苔白厚、脈沉緊有力，屬里寒實證。下面介紹氣滯和血瘀。
（一）氣滯
1．主要證候：聲高氣粗，胸悶脅痛，痰多氣促，脘腹脹滿，腹痛便秘，舌苔多黃，脈弦滑有力。
2．治療參考：行氣導(dǎo)滯，藥物如郁金、枳實、半夏、厚樸、橘紅、蘇子等。
（二）血瘀
1．主要證候：外科的癰瘍腫痛，跌仆瘀腫及心前區(qū)痛，經(jīng)期、產(chǎn)后腹痛拒按，面唇暗滯，舌色紫暗、脈澀等。
2．治療參考：活血祛瘀，藥物如桃仁、紅花、赤芍、當歸、丹參、蒲黃、五靈脂、川芎等。
辨別虛證、實證，主要看病人形體的壯弱，精神的好壞，聲音氣息的強弱，痛處的喜按與拒按，以及舌苔、脈象等方面。
第四節(jié) 陰證與陽證
陰陽是概括病證類別的一對綱領(lǐng)，其運用大可概括整個病情，小可用于分析一個癥狀。陰陽又是八綱辨證的總綱，它概括了其他六綱，即把里證、寒證、虛證歸于陰證，把表證、熱證、實證歸于陽證。同時也包括人體陰液虧損（陰虛）和陽氣不足（陽虛）的證候。臨床應(yīng)用八綱辨證的一般順序：首先辨別表、里——找出病變部位；然后辨別寒、熱、虛、實——分清病變性質(zhì)和正邪盛衰，最后再分以陰、陽加以總概。
[陰證與陽證]
（一）陰證指體內(nèi)陽氣衰虛和寒邪凝滯的病變和征象，即虛、寒證表現(xiàn)。
1．主要證候：精神萎糜、面色蒼白、晦暗、四肢不溫、臥喜蜷縮、氣短懶言、語聲低微、喜靜、不渴或喜熱飲、腹痛喜按、大便稀溏、小便清長、舌質(zhì)淡嫩、舌苔潤滑、脈象多沉遲細弱，以及外科感染而不紅、不腫、不熱、不痛或塌陷不起。
2．治療參考：由于陰證包括寒證、虛證、里證，在治療上分別應(yīng)用散寒、補虛、和里等藥物。
（二）陽證指體內(nèi)熱邪壅盛，陽氣亢盛的病變和征象，即實、熱證表現(xiàn)。
1．主要證候：精神亢奮，面色發(fā)紅，身熱肢溫，臥喜伸展，氣粗多言，語聲洪亮喜動，口渴喜冷飲，腹痛拒按，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥，脈象多洪數(shù)有力，以及外科感染，有紅，腫、熱、痛。
2．治療參考：由于陽證包括熱證、實證和表證，在治療上分別應(yīng)用清熱、瀉下、解表等藥物。
[陰虛與陽虛]
陰虛指陰液虧損?！瓣幪撋鷥?nèi)熱”，常說的虛熱即指此。陽虛指陽氣不足，陽虛則生寒，．般說的虛寒即指此。兩者虛證鑒別于下：
類型
臨床表現(xiàn)
舌象
脈象
陰虛
午后潮熱、兩顴發(fā)赤、手足心熱、心煩失眠、盜汗、咽干口燥、尿短黃、大便干燥（交感神經(jīng)功能偏亢表現(xiàn)）
舌紅少苔
細數(shù)
陽虛
形寒肢冷、面色暗淡、神疲乏力、自汗、口不渴、尿清長、大便溏瀉（副交感神經(jīng)功能偏亢表現(xiàn)）
舌淡苔白
弱
陰虛與陽虛與臟腑是不可分割的。因之，不同臟腑的陰虛、陽虛還反映有一定的證候（詳見臟腑辨證）。
[亡陰、亡陽]
亡陰、亡陽證是疾病過程中的危重癥候。亡陰是由于體液大量消耗所出現(xiàn)陰津衰竭的病變和證候，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)熱休克表現(xiàn)。亡陽指體內(nèi)陽氣嚴重損耗而表現(xiàn)陽氣虛脫的病變和證候，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冷休克表現(xiàn)。兩者鑒別如下：
類型
中醫(yī)癥狀描述
舌象
脈象
西醫(yī)表現(xiàn)與機理
亡陰
（熱休克）
汗出而粘、呼吸短促、身畏熱、手足溫、煩燥不安、渴喜冷飲或面色潮紅
舌紅而干
細數(shù)無力
皮膚溫?zé)岢奔t、小動脈擴張、毛細血管床灌注良好、心輸出量不下降或升高
亡陽
（冷休克）
汗冷如珠、呼吸氣微、身畏寒、四肢厥冷、精神萎鈍、面色蒼白、喜熱飲
舌淡而潤
脈微欲絕
皮膚發(fā)冷蒼白、小動脈收縮、腔靜脈壓下降、心輸出量降低。
