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近年來(lái)，慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）患病率持續(xù)上升，已成為全世界面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。就我國(guó)而言，多項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，CKD患病率高達(dá)10.8%。2016年CNRDS中登記的血液透析患者已達(dá)到447435例。

面對(duì)逐漸增加的透析人群，CKD患者血管通路的建立顯得尤為重要。各大指南推薦自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)作為首選的血管通路。

但在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)仍有相當(dāng)比例的人群在透析時(shí)沒(méi)有血管通路，只能安置中心靜脈導(dǎo)管，或者安置中心靜脈導(dǎo)管的同時(shí)建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

這部分人群中，有血管條件好的，臨時(shí)管過(guò)渡兩個(gè)月后使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；也有內(nèi)瘺成熟不良的，需要再次造瘺或者行球囊擴(kuò)張輔助內(nèi)瘺成熟；或者直接安置中心靜脈導(dǎo)管。這些都增加了中心靜脈導(dǎo)管的使用率，增加了中心靜脈狹窄的幾率。

中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)建議當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR＜30ml/（min. 1.73m2）(CKD4期，MDRD公式）患者應(yīng)該接受腎臟替代治療方式宣教；預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療，GFR＜15ml/（min. 1.73m2  ）；血肌酐＞528umol/L；糖尿病患者GFR＜25ml/（min. 1.73m2 ，血肌酐＞352umol/L；如需建立AVG，則推遲到需要接受透析治療前3~6周。NKF-K/DOQI 指南建議自體內(nèi)瘺成熟時(shí)間最少1個(gè)月，最好3-4個(gè)月后開(kāi)始使用，中國(guó)專家共識(shí)建議動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后最好在手術(shù)8-12周以后開(kāi)始穿刺使用。2015年日本血液透析血管通路指南指出內(nèi)瘺成熟取決于皮下靜脈血管的充盈度、深度和血流量，如果都滿足，術(shù)后2~3周能進(jìn)行穿刺。指南中推薦用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的橈動(dòng)脈直徑在1.6~2.0mm，頭靜脈直徑在2.0~2.5mm時(shí)能滿足手術(shù)需要。

但在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)患者的血管條件很難達(dá)到這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。我們提倡：慢性腎臟病患者從CKD1期開(kāi)始，（也就是從發(fā)現(xiàn)患有腎臟病那天起）對(duì)血管進(jìn)行鍛煉。鍛煉的方式可以采用通過(guò)擠壓橡皮球或者握力器以及運(yùn)動(dòng)前臂。通過(guò)這種方式，為后期建立血管通路創(chuàng)造有利條件。

我們發(fā)現(xiàn)有些患者在透析前可能已經(jīng)出現(xiàn)心衰，住院期間在“最佳手術(shù)切口位置”使用留置針輸液，穿刺橈動(dòng)脈查血?dú)夥治觥?/span>

這樣的操作損傷了頭靜脈和橈動(dòng)脈。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立的標(biāo)準(zhǔn)位置為非慣用側(cè)手前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合。血管的損傷，增加了手術(shù)醫(yī)生縫合血管的難度，也是內(nèi)瘺成熟不良的一種因素。我們建議：針對(duì)CKD患者輸液?jiǎn)栴}，不能在頭靜脈走形區(qū)域使用留置針，可以考慮手背靜脈或者雙足靜脈穿刺。查血?dú)夥治鲆矐?yīng)該避免橈動(dòng)脈穿刺，可以考慮穿刺股動(dòng)脈或者足背動(dòng)脈。

總之，慢性腎臟病患者通過(guò)早期鍛煉血管，早期保護(hù)血管，早期建立血管通路，可以避免或減少中心靜脈導(dǎo)管使用，最終達(dá)到改善生活質(zhì)量的目的。

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