作者：工作室編輯部
監(jiān)審：李大慶工作室
編輯：李大慶工作室編輯部
進(jìn)入21世紀(jì)，慢性腎臟疾病已經(jīng)成為一個(gè)重大的世界性公共衛(wèi)生問題。在我國(guó)，按照發(fā)病率來講，至少有一億的慢性腎病患者。因此，對(duì)于這么多的腎病患者，其血管保護(hù)的意義重大。本文著重講解如何保護(hù)上肢血管以及何時(shí)開始準(zhǔn)備血管通路提出相關(guān)的建議。
慢性腎病患者，一旦確定其后期將進(jìn)行腎臟替代治療，就應(yīng)該為后續(xù)的腎臟替代治療做準(zhǔn)備，這樣可以降低疾病發(fā)生率和死亡率。
慢性腎病患者在長(zhǎng)期的門診隨訪期間，需要及時(shí)判斷透析開始的最佳時(shí)間。在透析開始前，需要及時(shí)的建立一個(gè)足夠成熟的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。以下是關(guān)于血管保護(hù)的一些建議。
2.保護(hù)患者的中心靜脈和外周靜脈資源的完整性，對(duì)于CKD患者未來的血液透析通路至關(guān)重要。要盡可能的避免在雙側(cè)前臂、上臂靜脈進(jìn)行靜脈輸液或者靜脈穿刺。因?yàn)椋行撵o脈穿刺置管存在損傷靜脈的 風(fēng)險(xiǎn)，由此可能導(dǎo)致靜脈炎、靜脈硬化、靜脈狹窄或者靜脈血栓形成。尤其是前臂的靜脈炎或者靜脈狹窄，往往導(dǎo)致后期的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)中即刻失敗或者術(shù)后的腫脹手綜合征，威脅患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺安全。
3.如果患者病情變化，必須進(jìn)行深靜脈穿刺置管術(shù)，優(yōu)先選擇頸靜脈或者股靜脈，盡量不要選擇鎖骨下靜脈，因?yàn)殒i骨下靜脈出現(xiàn)狹窄的幾率更高。
4.患者在CKD-3期時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)的教育和靜脈保護(hù)措施，在CKD-4期時(shí)開始規(guī)劃今后的血液透析通路。除了其他常規(guī)措施以外，使用“靜脈保護(hù)”手環(huán)或者其他類似物非常有益處。
5.在慢性腎衰竭的早期，我們就應(yīng)該對(duì)患者的血管進(jìn)行檢查，并向患者指出，需要在今后的其他?？圃\治過程中，需要防止使用這些最好的血管。以此為后續(xù)的血管通路保護(hù)創(chuàng)造條件。
(1)動(dòng)脈和靜脈血管擴(kuò)張的能力是AVF成功的一個(gè)最重要的因素。
(2)術(shù)前可以用止血帶捆扎、觀察靜脈淤血、動(dòng)脈波動(dòng)情況。
(3)動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重的患者，其血管直徑缺乏擴(kuò)張性，沒有足夠的血流介導(dǎo)力來擴(kuò)張血管，存在一定的手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)以及成熟風(fēng)險(xiǎn)。
(4)對(duì)于以下情況的患者，術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行雙功超聲或者造影檢查，排除潛在的狹窄或者閉塞。
(5)靜脈的直徑對(duì)于成功建立AVF有預(yù)測(cè)價(jià)值。直徑小于1.6mm與AVF的失敗有相關(guān)性。建議腕部頭靜脈直徑需要大于2mm。
(6)靜脈的可擴(kuò)張性對(duì)于術(shù)后成熟很重要，靜脈的這種能力可以通過術(shù)前測(cè)定近端靜脈受壓后靜脈內(nèi)徑（IVD）的增加來評(píng)估。IVD的增加還可以預(yù)測(cè)術(shù)后不同時(shí)間間隔靜脈直徑的增加和AVF成熟的時(shí)間，方法是把血壓袖帶盡可能的放在靜脈上端，40-60mmHg壓力，至少2分鐘。
7.動(dòng)脈的可擴(kuò)張性對(duì)于術(shù)后的內(nèi)瘺成熟很關(guān)鍵，我們需要觀察其反應(yīng)性充血。方法如下，握緊拳頭2分鐘，重新松開拳頭，觀察其多普勒波形，從而評(píng)估擴(kuò)張性。緊握拳頭時(shí)的高電阻三相超聲信號(hào)（外周動(dòng)脈正常信號(hào)）變化為松開拳頭時(shí)的低電阻雙相波形，通過公式可以計(jì)算出阻力指數(shù)RI：（收縮期峰值流速—舒張期峰值流速）/收縮期峰值流速。松開拳頭后，動(dòng)脈RI小于0.7或者高阻流轉(zhuǎn)變?yōu)榈妥枇鞫继崾緞?dòng)脈血流量增加，這項(xiàng)檢查對(duì)于規(guī)劃手術(shù)部位很有幫助。
8.符合以下血管條件時(shí)，預(yù)計(jì)能達(dá)到好的內(nèi)瘺術(shù)后效果，術(shù)前超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈管腔大于2mm，靜脈管腔直徑（不使用止血帶）大于2mm，反應(yīng)性充血時(shí)動(dòng)脈RI小于0.7。（備注：國(guó)內(nèi)血管通路專家共識(shí)對(duì)首次AVF時(shí)動(dòng)脈的直徑要求大于1.5mm，靜脈上止血帶后直徑大于2mm即可。）
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