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2.1    總原則    （1）推薦由婦科腫瘤醫(yī)生完成手術(shù)。（2）絕大多數(shù)選擇開(kāi)腹手術(shù)，下腹正中直切口可用于全面分期手術(shù)、初始和間歇性減瘤術(shù)（IDS）或再次減瘤術(shù)。（3）微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施行，可考慮用于經(jīng)選擇的早期疾病，評(píng)估初治和復(fù)發(fā)患者能否達(dá)到滿意減瘤術(shù)，經(jīng)選擇的間歇性減瘤術(shù)，減瘤術(shù)不理想者須中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。（4）術(shù)中冰凍病理檢查有助于選擇手術(shù)方案。（5）術(shù)前說(shuō)服考慮腹腔化療的患者放置輸液港。

2.2    手術(shù)記錄    手術(shù)記錄必須包括以下內(nèi)容：（1）描述減瘤術(shù)前盆腔、中腹部、上腹部原發(fā)疾病的范圍。（2）描述減瘤術(shù)后殘留病灶的數(shù)量。（3）描述完整或不完整切除，如果不完整切除，記錄病灶的大小和數(shù)目。注明是粟粒狀病灶還是小病灶。

2.3    初治局限于卵巢或盆腔的浸潤(rùn)性卵巢上皮性癌手術(shù)步驟    盡最大努力切除盆腔所有腫瘤組織并評(píng)估上腹部或腹膜后的隱匿性病灶。（1）進(jìn)入腹腔后，抽吸腹水或腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查。（2）對(duì)腹膜表面進(jìn)行全面診視，可能潛在轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連組織都要切除或病理活檢；如果沒(méi)有可疑病灶，則行腹膜隨機(jī)活檢并至少包括雙側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下等部位（也可使用細(xì)胞刮片進(jìn)行膈下細(xì)胞學(xué)取樣和病理學(xué)檢查）。（3）切除子宮和雙附件，盡力完整切除腫瘤并避免腫瘤破裂。（4）期望并符合保留生育功能指征的患者，可考慮行單側(cè)附件切除術(shù)或切除雙側(cè)附件保留子宮。（5）切除大網(wǎng)膜。（6）全部切除下腔靜脈和腹主動(dòng)脈表面及兩側(cè)的主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，上界至少達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈水平，最好達(dá)到腎血管水平。（7）切除盆腔淋巴結(jié)時(shí)最好包括髂內(nèi)、外、髂總血管表面和內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)和閉孔神經(jīng)上方的淋巴結(jié)。

2.4    初治累及盆腔和上腹部浸潤(rùn)性卵巢上皮性癌手術(shù)步驟    盡最大努力切除所有盆腔、腹部和腹膜后腫瘤病灶。滿意減瘤術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為殘余腫瘤病灶直徑＜1 cm，盡量達(dá)到無(wú)肉眼殘留病灶。（1）取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。（2）切除腫瘤累及的所有大網(wǎng)膜。（3）切除能夠切除的腫大或者可疑淋巴結(jié)；臨床陰性的淋巴結(jié)不需要切除。（4）盆腔外腫瘤病灶≤2 cm者（即ⅢB期）必須行雙側(cè)盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。（5）為達(dá)到滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜。（6）減瘤術(shù)后殘余小病灶的卵巢上皮性癌或腹膜癌的患者是腹腔化療的適應(yīng)證，可以考慮在初次手術(shù)時(shí)放置腹腔化療導(dǎo)管。

2.5    侵襲性卵巢上皮性癌新輔助化療后間歇性減瘤術(shù)    間歇性減瘤術(shù)也須盡最大努力達(dá)到最大的減瘤效果，盡力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可見(jiàn)的病灶。（1）新輔助化療首選3~4療程，也可以根據(jù)婦科腫瘤醫(yī)生判斷進(jìn)行4～6療程，反應(yīng)良好或者疾病穩(wěn)定者可以接受間歇性減瘤術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)并沒(méi)有前瞻性證據(jù)，可根據(jù)患者個(gè)體因素而定。（2）Ⅲ期患者接受間歇性減瘤術(shù)后可以考慮使用順鉑（100 mg/m2）腹腔熱灌注化療。（3）必須探查所有腹膜表面，任何可疑潛在轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連都必須選擇性的切除或活檢。（4）必須切除大網(wǎng)膜。（5）切除可以切除的可疑和（或）增大的淋巴結(jié)。初次診斷時(shí)疑有潛在轉(zhuǎn)移可能的淋巴結(jié)即使無(wú)可疑或增大也必須切除。（6）為達(dá)滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、剝除膈肌、腹膜、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管和（或）遠(yuǎn)端胰腺。

2.6    針對(duì)BRCA/遺傳性乳腺癌-卵巢癌（HBOC）綜合征患者的降低患卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的附件切除術(shù)方案    無(wú)更新，參見(jiàn)本刊2019年第5期《2019 NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實(shí)踐指南》解讀。

2.7    特殊情況

2.7.1    保留生育功能手術(shù)    希望保留生育功能的早期患者或者低風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤（早期卵巢上皮性癌、低度惡性潛能腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤或惡性性索間質(zhì)細(xì)胞瘤）可行保留生育功能手術(shù)，即行單側(cè)附件切除術(shù)或雙側(cè)附件切除術(shù)，保留子宮。有臨床指征建議轉(zhuǎn)診至生殖內(nèi)分泌專家進(jìn)行咨詢?cè)u(píng)估。需進(jìn)行全面的手術(shù)分期以排除更晚期疾病。臨床明確的兒童/青春期早期生殖細(xì)胞腫瘤可以不切除淋巴結(jié)。

2.7.2    黏液性腫瘤    原發(fā)卵巢浸潤(rùn)性黏液腫瘤并不常見(jiàn)。必須對(duì)上下消化道進(jìn)行全面評(píng)估以排除消化道轉(zhuǎn)移癌。懷疑或確診黏液性卵巢腫瘤的患者需切除外觀異常的闌尾。正常闌尾不須切除。

2.7.3    卵巢低度惡性潛能（LMP）腫瘤    淋巴結(jié)切除術(shù)可能提高分期，但并不影響總體生存率。大網(wǎng)膜切除和腹膜多點(diǎn)活檢可使近30%患者提高分期并可能影響預(yù)后。

2.7.4    復(fù)發(fā)患者二次減瘤術(shù)    初次化療結(jié)束后＞6～12個(gè)月，病灶孤立可以完整切除，無(wú)腹水可考慮二次減瘤術(shù)。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)評(píng)估二次減瘤術(shù)是否能真正獲益。 

2.7.5    輔助性姑息手術(shù)    對(duì)接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下輔助性手術(shù)：腹腔穿刺術(shù)/留置腹膜透析導(dǎo)管，胸腔穿刺術(shù)/胸膜融合術(shù)/胸腔鏡檢查/留置胸導(dǎo)管，放置輸尿管支架/腎造瘺術(shù)，胃造瘺術(shù)/放置腸道支架/手術(shù)緩解腸梗阻。

4.1    總原則    （1）鼓勵(lì)卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌患者在診斷和治療中都參與臨床試驗(yàn)。（2）推薦化療前，確保患者的一般狀態(tài)和器官功能可耐受化療。（3）任何初始治療前，所有可疑ⅢC或Ⅳ期卵巢上皮性癌患者開(kāi)始治療前必須由婦科腫瘤專家評(píng)估，決定能否進(jìn)行初次減瘤術(shù)（PDS）。有生育要求需要行保留生育功能手術(shù)者必須轉(zhuǎn)診至合適的生殖專家。討論系統(tǒng)治療的目標(biāo)。（4）可考慮使用頭皮冷卻減少接受脫發(fā)率高的化療方案患者的脫發(fā)。（5）應(yīng)密切觀察和隨訪化療患者，及時(shí)處理化療過(guò)程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥?；熎陂g監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)及生化指標(biāo)。需要根據(jù)化療過(guò)程中出現(xiàn)的毒性反應(yīng)和治療目標(biāo)對(duì)化療方案及劑量進(jìn)行調(diào)整。（6）化療結(jié)束后，需要對(duì)治療效果、后續(xù)治療及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能性進(jìn)行評(píng)估。（7）部分NCCN 協(xié)作單位已開(kāi)展化療藥物敏感試驗(yàn)和一些其他分子標(biāo)志物檢測(cè)，在多種等效化療方案中選擇化療方案。但目前的證據(jù)尚不足以替代現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)化療方案（3類證據(jù)）。

4.2    初治卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌化療原則    （1）須告知患者有多種化療方式可供選擇，包括靜脈化療、靜脈聯(lián)合腹腔化療以及臨床試驗(yàn)。（2）須告知聯(lián)合靜脈和腹腔化療的毒性反應(yīng)大于單純靜脈化療，骨髓抑制、腎臟毒性、腹痛、神經(jīng)毒性、消化道毒性、代謝系統(tǒng)毒性和肝臟毒性的發(fā)生率和（或）嚴(yán)重程度會(huì)更明顯。（3）選擇順鉑腹腔化療和紫杉醇腹腔化療/靜脈化療的患者腎功能必須正常，對(duì)腹腔/靜脈化療方案的后續(xù)毒性有良好的耐受性，同時(shí)不能存在化療過(guò)程中會(huì)明顯惡化的內(nèi)科疾?。ㄈ缂韧嬖谏窠?jīng)病變）。（4）每次使用順鉑前后都必須進(jìn)行水化，通過(guò)足夠的靜脈補(bǔ)液來(lái)減少腎毒性。每一療程化療結(jié)束后，必須對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)檢查以明確是否存在骨髓抑制、脫水、電解質(zhì)紊亂、重要器官毒性反應(yīng)（如肝臟和腎臟）和其他毒性反應(yīng)。患者化療結(jié)束后常需在門(mén)診接受靜脈補(bǔ)液以防止或治療脫水。（5）在指南最后的討論章節(jié)中，附有原始參考文獻(xiàn)，可參照這些文獻(xiàn)來(lái)詳細(xì)了解化療的毒性反應(yīng)、化療藥物的劑量、給藥方式、療程數(shù)和劑量調(diào)整方法。

4.3    新輔助化療原則    （1）需參考原發(fā)腫瘤的病理類型以及對(duì)初次化療的潛在反應(yīng)評(píng)估是否采用新輔助化療。（2）任何用于Ⅱ～Ⅳ期的靜脈化療方案都可以用于間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（IDS）前的新輔助化療。（3）在IDS之前使用包含貝伐單抗的方案必須慎重，因?yàn)槠鋾?huì)影響術(shù)后傷口的愈合。如果使用含貝伐單抗的新輔助化療方案，必須在IDS前至少6周停用貝伐單抗。（4）新輔助化療和IDS后可以選擇推薦用于高級(jí)別漿液性癌的任何靜脈化療或腹腔/靜脈化療方案。（5）新輔助化療和IDS后使用腹腔化療的數(shù)據(jù)有限。下列是另1個(gè)腹腔化療方案：紫杉醇135 mg/m2 靜脈滴注＞3 h，第1天；卡鉑 AUC 6 腹腔化療，第1天；紫杉醇 60 mg/m2 腹腔化療，第8天。（6）推薦IDS前后總共完成至少6療程化療，包括在IDS之后至少3療程。如果化療后疾病為穩(wěn)定狀態(tài)且對(duì)化療耐受，化療總療程可以超過(guò)6療程。

4.4    復(fù)發(fā)性卵巢癌、輸卵管癌與腹膜癌的化療原則

4.4.1    必須告知患者    1）可參加的臨床試驗(yàn)，各種治療方法的風(fēng)險(xiǎn)和益處，這些利弊與患者先前接受化療線數(shù)相關(guān)。（2）患者目前的一般狀況、重要器官的功能狀態(tài)和既往化療已導(dǎo)致的毒性反應(yīng)。如有必要，應(yīng)與患者討論姑息治療可能是另一種可選擇的治療方案。

4.4.2    推薦所有復(fù)發(fā)或未控患者    在開(kāi)始治療前進(jìn)行腫瘤分子檢測(cè)，使用最近獲得的腫瘤組織在臨床檢驗(yàn)改進(jìn)修正計(jì)劃（CLIA）批準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。至少包括BRCA1/2，MSI或dMMR?？煽紤]行HRD檢測(cè)。其他腫瘤體細(xì)胞檢測(cè)項(xiàng)目由醫(yī)生根據(jù)FDA批準(zhǔn)的腫瘤特異或腫瘤未知狀態(tài)的可選擇靶向治療而定。

4.4.3    既往使用過(guò)鉑類藥物者    再次聯(lián)合使用鉑和任何骨髓毒性藥物，其骨髓抑制發(fā)生率更高。

4.4.4    已多次使用卡鉑和（或）順鉑    患者發(fā)生致命性過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。因此，有必要告知患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)、癥狀和體征；如果發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)由有處理過(guò)敏反應(yīng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在有條件提供必要醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行。

4.4.5    醫(yī)生應(yīng)熟知化療藥物的代謝方式    根據(jù)化療藥物的代謝方式（是否通過(guò)肝臟或腎臟進(jìn)行代謝），確定患者適合使用某種藥物（如合格的肝腎功能）。

4.4.6    醫(yī)生必須熟悉藥物不良反應(yīng)    及時(shí)處理以及適當(dāng)?shù)臏p量。

4.4.7    醫(yī)生需要與患者及其家庭醫(yī)生討論制定治療方案    包括所選擇的化療方案、毒性反應(yīng)和潛在獲益。對(duì)患者宣教包括降低并發(fā)癥嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的預(yù)防措施。

8.1    卵巢上皮性癌

8.1.1    診斷    發(fā)現(xiàn)盆腔可疑包塊和（或）腹水、腹脹和（或）其他明顯惡性相關(guān)癥狀的患者，在行腹部/盆腔體格檢查后行超聲和（或）腹部/盆腔CT、MRI或PET-CT、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和腫瘤標(biāo)志物測(cè)定，包括CA125、HE4、ROMA指數(shù)、CA199、CEA、抑制素、AFP、β-hCG和LDH。胸部影像學(xué)檢查是必需的。擬診早期卵巢癌應(yīng)避免細(xì)針穿刺進(jìn)行診斷，以防止腫瘤破裂導(dǎo)致腫瘤腹腔內(nèi)播散。對(duì)于晚期巨塊型不適合手術(shù)患者，細(xì)針穿刺術(shù)是獲得明確病理診斷的必要手段。必須排除來(lái)源于胃腸道、子宮、胰腺腫瘤和淋巴瘤。同時(shí)排除卵巢良性病變和非卵巢病變。了解家族史。

8.1.2    初始治療    包括規(guī)范的手術(shù)分期、減瘤術(shù)，大部分患者術(shù)后需要化療。希望保留生育功能的年輕患者，ⅠA期可行患側(cè)附件切除 全面分期手術(shù)；ⅠB期可行雙側(cè)附件切除（保留子宮） 全面分期手術(shù)。不需保留生育功能的患者，行全子宮雙附件切除 全面分期或減瘤術(shù)。術(shù)后進(jìn)行胚系和體細(xì)胞BRCA1/2和HRD檢測(cè)及相應(yīng)的輔助治療。身體狀態(tài)不適合立即手術(shù)或初次減瘤術(shù)達(dá)到滿意減瘤術(shù)可能性較低者，可行新輔助化療。新輔助化療須由婦科腫瘤專科醫(yī)生確定。化療前須有組織學(xué)證據(jù)，最好活檢，若不能活檢，則需腹水或胸水細(xì)胞學(xué)找到癌細(xì)胞結(jié)合CA125/CEA的比值＞25。也可以用腹腔鏡評(píng)估?；?～4療程后緩解者可行IDS，手術(shù)后繼續(xù)完成至少3療程的化療。化療3～4療程后穩(wěn)定者可選擇立即IDS，也可以繼續(xù)化療至6療程再行IDS，術(shù)后繼續(xù)化療。

8.1.3    不全分期手術(shù)的處理    若患者接受了不全分期手術(shù)（指子宮、附件、大網(wǎng)膜未切除、分期記錄不完整、有殘留病灶），應(yīng)由婦科腫瘤醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，了解家族史、進(jìn)行基因檢測(cè)、復(fù)習(xí)影像學(xué)資料、手術(shù)記錄和病理及完善相關(guān)檢查（見(jiàn)“診斷”）。沒(méi)有殘留腫瘤證據(jù)、疑為ⅠA或ⅠB期擬觀察者，考慮完成全面分期手術(shù)；沒(méi)有殘留腫瘤證據(jù)、疑為ⅠC～Ⅳ期者，可直接化療。如疑有殘留病灶且可以切除，行減瘤術(shù)。疑有無(wú)法切除的殘留病灶，可行新輔助化療后再行IDS。 

8.1.4    術(shù)后輔助治療    大多數(shù)卵巢上皮性癌患者術(shù)后均需接受化療。（1）ⅠA或ⅠB期/G1～2子宮內(nèi)膜樣癌術(shù)后可觀察或鉑為基礎(chǔ)的靜脈化療；ⅠA或ⅠB期/G3子宮內(nèi)膜樣癌/高級(jí)別漿液性癌術(shù)后可以鉑為基礎(chǔ)的靜脈化療。（2）ⅠC高級(jí)別漿液性癌和G2/3子宮內(nèi)膜樣癌術(shù)后可以鉑為基礎(chǔ)的靜脈化療。（3）Ⅱ～Ⅳ期行以鉑為基礎(chǔ)的化療。Ⅰ期患者除了高級(jí)別漿液癌推薦6療程化療外，其他組織類型推薦3～6療程化療。Ⅱ～Ⅳ期患者推薦6療程化療。一般狀態(tài)不好、有合并癥、＞70歲患者可以選擇紫杉醇（60 mg/m2）/卡鉑（AUC 2）周療方案。

8.1.5    初始治療后維持治療    Ⅱ～Ⅳ期患者初始治療分兩種情況：有或無(wú)聯(lián)合貝伐單抗化療。（1）初始化療無(wú)聯(lián)合貝伐單抗者，若無(wú)BRCA1/2突變或未知，CR/PR患者可選擇觀察、尼拉帕利或按持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病治療；穩(wěn)定或進(jìn)展者按持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病治療。若有BRCA1/2胚系或體細(xì)胞突變，CR/PR患者可選擇奧拉帕利（1類證據(jù)）、尼拉帕利（1類證據(jù)）或觀察。（2）初始化療聯(lián)合貝伐單抗者，若無(wú)BRCA1/2突變或未知，CR/PR患者可選擇貝伐單抗 奧拉帕利或貝伐單抗，穩(wěn)定或進(jìn)展者按持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病治療，不再推薦繼續(xù)使用貝伐單抗維持治療。若有BRCA1/2胚系或體細(xì)胞突變，CR/PR患者可選擇貝伐單抗 奧拉帕利（1類證據(jù)）、奧拉帕利單藥或尼拉帕利單藥。穩(wěn)定或進(jìn)展者按持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病治療，也不再推薦繼續(xù)使用貝伐單抗維持治療。對(duì)于無(wú)BRCA1/2突變患者，HRD狀態(tài)是判斷PARP抑制劑是否獲益的重要指標(biāo)。在有BRCA1/2胚系或體細(xì)胞突變、一線化療聯(lián)合貝伐單抗的患者，使用PARP抑制劑單藥進(jìn)行維持治療的資料有限，但從其他亞組觀察到PARP抑制劑顯著獲益的現(xiàn)象，是可以考慮在該類患者使用PARP抑制劑單藥維持治療的。另外，Ⅱ期患者使用PARP抑制劑維持治療的資料也有限。

8.1.6    隨訪    初始治療后前2年每2～4個(gè)月、第3～5年每3～6個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括盆腔檢查、腫瘤標(biāo)志物及完善基因檢測(cè)。對(duì)于初始治療沒(méi)有化療的患者，不論是CA125升高或臨床復(fù)發(fā)，均按初治患者處理。若初始治療接受過(guò)化療，目前為臨床復(fù)發(fā)，按持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病處理；若僅為CA125升高，可選擇推遲到臨床復(fù)發(fā)再治療或立即按復(fù)發(fā)疾病治療（2B類證據(jù)）或參加臨床試驗(yàn)。從CA125升高到出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)征象的中位時(shí)間是2～6個(gè)月，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示生化復(fù)發(fā)后立即進(jìn)行治療并無(wú)生存獲益，他莫昔芬、其他激素類藥物都可作為推遲治療期間可接受的治療方式（2B類證據(jù)）。

8.1.7    持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病的治療    （1）初始治療或維持治療后進(jìn)展、或持續(xù)性或穩(wěn)定性疾病、或完全緩解?；煟?個(gè)月復(fù)發(fā)：可選擇參加臨床試驗(yàn)、支持治療或按鉑耐藥復(fù)發(fā)治療。（2）完全緩解停化療≥6個(gè)月復(fù)發(fā)：影像學(xué)和（或）臨床復(fù)發(fā)者，考慮二次減瘤術(shù)。術(shù)后首選以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（1類證據(jù)）、或參加臨床試驗(yàn)、或按復(fù)發(fā)治療和（或）支持治療。若生化復(fù)發(fā)（僅CA125升高），可選擇參加臨床試驗(yàn)、推遲到臨床復(fù)發(fā)再治療或立即開(kāi)始以鉑為基礎(chǔ)的化療（2B類證據(jù)）和（或）支持治療。專家組認(rèn)為貝伐單抗是復(fù)發(fā)患者的首選（特別是合并腹水者），在鉑敏感或鉑耐藥的患者中都有效。單藥貝伐單抗的反應(yīng)率為20%，其可能導(dǎo)致高血壓、動(dòng)脈血栓形成和腸穿孔，禁用于有胃腸穿孔高風(fēng)險(xiǎn)的患者。另外，對(duì)于復(fù)發(fā)患者，姑息性局部放療也是可以考慮的。持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病治療后，可選擇參加臨床試驗(yàn)、或維持治療（CR/PR者）、或觀察。

8.1.8    復(fù)發(fā)緩解后的維持治療    復(fù)發(fā)后化療聯(lián)合貝伐單抗者，緩解后停化療后可繼續(xù)使用貝伐單抗進(jìn)行維持治療。對(duì)于鉑敏感復(fù)發(fā)完成≥2線含鉑化療、特別是有BRCA突變者，可使用尼拉帕利、奧拉帕利、盧卡帕利進(jìn)行維持治療。以前用過(guò)PARPi或復(fù)發(fā)后用過(guò)貝伐單抗者再使用PARPi的資料有限。復(fù)發(fā)治療后的維持治療不推薦PARPi聯(lián)合貝伐單抗。

8.2    少見(jiàn)病理類型（LCOH）卵巢惡性腫瘤    少見(jiàn)的病理類型包括：癌肉瘤（MMMT）、透明細(xì)胞癌、黏液性癌、G1子宮內(nèi)膜樣癌、低級(jí)別漿液性癌、交界性上皮性腫瘤（低度惡性潛能LMP）、惡性性索間質(zhì)腫瘤和惡性生殖細(xì)胞腫瘤。由于病例數(shù)少，治療方法不成熟，開(kāi)展臨床試驗(yàn)非常重要。可考慮進(jìn)行腫瘤分子檢測(cè)，可能有助于指導(dǎo)治療。

8.2.1    癌肉瘤    預(yù)后很差，不適合保留生育功能。全面手術(shù)分期后所有患者術(shù)后必須接受化療。首選紫杉醇/卡鉑靜脈化療，或者其他卵巢上皮性癌化療方案。治療后的監(jiān)測(cè)和隨訪與卵巢上皮性癌相同。

8.2.2    透明細(xì)胞癌    透明細(xì)胞癌被認(rèn)為是高級(jí)別的腫瘤，多數(shù)透明細(xì)胞癌WT-1和雌激素受體陰性。初始治療包括全面的手術(shù)分期加術(shù)后化療。ⅠA期術(shù)后選擇以鉑為基礎(chǔ)的靜脈化療或觀察。ⅠB～ⅠC期選擇以鉑為基礎(chǔ)的靜脈化療。Ⅱ～Ⅳ期全身系統(tǒng)性治療。

8.2.3    黏液性癌    通常能早期診斷而且預(yù)后良好。5年生存率約80%~90%。黏液性癌好發(fā)于20~40歲，腫瘤通常體積很大，可以占滿整個(gè)盆腔。鑒別卵巢原發(fā)黏液性癌或轉(zhuǎn)移性黏液性腺癌PAX8免疫染色可能有幫助。Ⅰ期黏液性癌可以保留生育功能。初始治療包括全面手術(shù)分期和術(shù)后治療，闌尾外觀有異常需切除。ⅠA～ⅠB期術(shù)后可觀察。ⅠC期術(shù)后可以選擇觀察或化療。Ⅱ～Ⅳ期術(shù)后需全身系統(tǒng)性治療。

8.2.4    G1卵巢子宮內(nèi)膜樣癌    卵巢子宮內(nèi)膜樣癌可能與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，免疫染色CK7、PAX8、CA125和雌激素受體陽(yáng)性，其外觀與性索間質(zhì)細(xì)胞瘤十分相似。ⅠA～ⅠB期術(shù)后可觀察。ⅠC期可選擇觀察（2B類證據(jù)）或全身系統(tǒng)性治療。Ⅱ～Ⅳ期術(shù)后可以選擇化療[化療后觀察或激素維持治療（2B類證據(jù)）]，或激素治療（2B類證據(jù)）。

8.2.5    低級(jí)別漿液性癌    好發(fā)于年輕患者，通常表現(xiàn)為晚期疾病，但是侵襲性不強(qiáng)，免疫組化染色WT-1和雌激素受體陽(yáng)性。因?yàn)閷?duì)化療不敏感，不適合行新輔助化療。初始治療包括全面分期手術(shù)，術(shù)后治療和G1卵巢子宮內(nèi)膜樣癌相同。

8.2.6    卵巢交界性腫瘤    交界性腫瘤對(duì)化療不敏感。完全切除腫瘤無(wú)浸潤(rùn)性種植者，術(shù)后可觀察。有浸潤(rùn)性種植者，按低級(jí)別和高級(jí)別漿液性癌分別治療。不全分期手術(shù)者，后續(xù)治療需結(jié)合有無(wú)殘留病灶。無(wú)殘留病灶者可觀察。疑有殘留病灶者，再次手術(shù)切除子宮和對(duì)側(cè)附件和殘留病灶；有生育要求者，行保留生育功能的手術(shù)和切除殘留病灶，生育后再切除子宮和對(duì)側(cè)附件；殘留病灶不能切除或身體條件不適合手術(shù)，則直接按低級(jí)別和高級(jí)別漿液性癌的輔助治療。出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)時(shí)，合適者可行手術(shù)探查和減瘤術(shù)。術(shù)后病理無(wú)浸潤(rùn)性種植者隨訪。浸潤(rùn)性種植或低級(jí)別漿液性卵巢上皮性癌按低級(jí)別卵巢上皮性癌處理，高級(jí)別浸潤(rùn)性種植者按卵巢上皮性癌處理。

8.2.7    惡性性索間質(zhì)腫瘤    卵巢惡性性索間質(zhì)腫瘤很少見(jiàn)，包括：顆粒細(xì)胞瘤（最常見(jiàn)），顆粒卵泡膜細(xì)胞瘤和支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤。診斷時(shí)多處于早期，預(yù)后較好。希望保留生育功能、腫瘤局限于卵巢可行保留生育功能的全面分期手術(shù)（可不切除淋巴結(jié)），術(shù)后可用超聲隨訪監(jiān)測(cè)，完成生育后考慮接受根治性手術(shù)（2B類證據(jù)）。其他所有患者建議行全面分期手術(shù)（可不切除淋巴結(jié)）。Ⅰ期低?；颊咝g(shù)后可觀察。Ⅰ期高危（腫瘤破裂、ⅠC期、分化差）或Ⅰ期中危（有異源成分）可選擇觀察或以鉑為基礎(chǔ)的化療（均為2B類證據(jù)）。Ⅱ～Ⅳ期患者可選擇以鉑為基礎(chǔ)的化療，或?qū)窒扌圆≡钸M(jìn)行放射治療（均為2B類證據(jù)）。化療首選紫杉醇 卡鉑方案，或EP（VP-16/順鉑）、BEP（2B類證據(jù)）。顆粒細(xì)胞瘤患者可發(fā)生晚期復(fù)發(fā)（如30年后發(fā)生復(fù)發(fā)），建議延長(zhǎng)這些患者的隨訪時(shí)間。治療前抑制素（inhibin）升高的患者，隨訪時(shí)必須監(jiān)測(cè)抑制素水平（2B類證據(jù)）。發(fā)生臨床復(fù)發(fā)可選擇參加臨床試驗(yàn)、或考慮再次減瘤術(shù)、或按照復(fù)發(fā)方案進(jìn)行治療，也可考慮姑息性局部放療。

8.2.8    惡性生殖細(xì)胞腫瘤    包括無(wú)性細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤），好發(fā)于年輕女性，確診的中位年齡是16~20歲，診斷時(shí)多為Ⅰ期，預(yù)后較好。接受規(guī)范化治療后，5年生存率＞85%。盆腔腫物患者年齡＜35歲需要測(cè)定AFP。如果考慮使用博來(lái)霉素，惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者接受的輔助檢查中應(yīng)包括肺功能檢測(cè)。有生育要求者，子宮和對(duì)側(cè)附件正常者可行保留生育功能的全面分期手術(shù)，術(shù)后可用超聲隨訪監(jiān)測(cè)，完成生育后可考慮接受根治性手術(shù)（2B類）。無(wú)生育要求者行全面分期手術(shù)。兒童和青春期患者的手術(shù)范圍與成人不同，早期患者不需切除淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜僅需活檢。不全分期手術(shù)者，先行影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢查：（1）無(wú)性細(xì)胞瘤或G1未成熟畸胎瘤：影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陽(yáng)性，希望保留生育者行保留生育功能的全面分期手術(shù)，不希望保留生育功能者行全面分期手術(shù)；影像學(xué)陰性、腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性，可考慮密切觀察至腫瘤標(biāo)志物正常（2B類證據(jù)）；影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陰性，考慮觀察（2B類證據(jù)）。（2）胚胎癌、卵黃囊瘤、G2～3未成熟畸胎瘤、非妊娠性絨癌或混合組織類型癌：影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陽(yáng)性，希望保留生育功能者行保留生育功能的全面分期手術(shù)，不希望保留生育功能者行全面分期手術(shù)或減瘤術(shù)或直接化療；影像學(xué)陰性、腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性或陰性者，按下述輔助治療。Ⅰ期的無(wú)性細(xì)胞瘤、Ⅰ期G1未成熟畸胎瘤術(shù)后可隨訪。兒童和青春期ⅠA期和ⅠB期無(wú)性細(xì)胞瘤、ⅠA期G1未成熟畸胎瘤、ⅠA期胚胎癌和ⅠA期卵黃囊瘤可選擇化療或觀察。成人任何期別的胚胎癌和卵黃囊瘤、Ⅱ～Ⅳ期的無(wú)性細(xì)胞瘤、Ⅰ期G2～3和Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤、任何期別的非妊娠性絨癌術(shù)后均需化療：（1）化療后CR者觀察。（2）影像學(xué)有殘留病灶、腫瘤標(biāo)志物陰性：考慮手術(shù)切除或觀察，切除組織為壞死組織可觀察，為良性畸胎瘤可隨訪，為惡性組織可補(bǔ)充2療程以鉑為基礎(chǔ)的化療。（3）有明確的殘留病灶、腫瘤標(biāo)志物持續(xù)陽(yáng)性：TIP方案或大劑量化療加造血干細(xì)胞移植，建議患者轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療中心接受有可能治愈的治療。治療后隨訪可參照卵巢上皮性癌隨訪方式，但前2年非無(wú)性細(xì)胞瘤患者的隨訪間隔應(yīng)縮短為2個(gè)月。

9.1    手術(shù)治療

9.1.1    淋巴結(jié)切除     卵巢癌手術(shù)治療傳統(tǒng)的理念為R0切除和淋巴結(jié)切除。2019年初和年末分別發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的LION和GOG0213兩項(xiàng)前瞻性Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顛覆了我們的傳統(tǒng)理念。LION研究的結(jié)論是減瘤術(shù)達(dá)R0且術(shù)前和術(shù)中淋巴結(jié)未見(jiàn)異常的ⅡB～Ⅳ期患者，行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)無(wú)生存獲益但增加術(shù)后并發(fā)癥。據(jù)此，2019版指南進(jìn)行了更新，在卵巢癌的手術(shù)原則“初治累及盆腔和上腹部浸潤(rùn)性卵巢上皮性癌手術(shù)步驟”中，推薦“切除能夠切除的腫大或者可疑淋巴結(jié)，臨床陰性的淋巴結(jié)不需要切除”，但又保留“盆腔外腫瘤病灶≤2 cm者（即ⅢB期）必須行雙側(cè)盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。”這兩個(gè)推薦本身是有矛盾的，還延伸出Ⅰ期和Ⅱ期患者、保留生育功能患者、低級(jí)別漿液性癌患者、黏液性癌患者、IDS患者是否需要切除淋巴結(jié)的疑惑。還有鏡下轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)能否用化療來(lái)解決？對(duì)化療不敏感的腫瘤是否更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)淋巴結(jié)切除？目前，切除能夠切除的腫大或者可疑淋巴結(jié)已達(dá)成共識(shí)。爭(zhēng)議在于陰性淋巴結(jié)是否需要切除？關(guān)于這一問(wèn)題近期獲得的高水平證據(jù)僅有LION試驗(yàn)，即ⅡB～Ⅳ期、手術(shù)做到R0、臨床淋巴結(jié)陰性患者可以不切除淋巴結(jié)。其他的患者包括Ⅰ和Ⅱ期患者、保留生育功能患者是否需要切除淋巴結(jié)，仍未見(jiàn)高水平的證據(jù)。對(duì)于這部分患者，2019－2020指南仍推薦進(jìn)行系統(tǒng)切除淋巴結(jié)；對(duì)于IDS患者，指南則推薦切除可以切除的可疑和（或）增大淋巴結(jié)，初次診斷時(shí)疑有潛在轉(zhuǎn)移可能、即使無(wú)增大的淋巴結(jié)也必須切除。2020指南推薦不切除淋巴結(jié)的患者有：交界性腫瘤、臨床明確的早期兒童/青春期生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤。對(duì)于低級(jí)別漿液性癌、透明細(xì)胞癌患者，指南無(wú)明確推薦，筆者認(rèn)為該類腫瘤對(duì)化療不敏感，手術(shù)切除淋巴結(jié)更重要，不論臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性還是陰性、不論早期還是晚期，在條件允許的情況下盡量行系統(tǒng)淋巴結(jié)切除。黏液性癌目前按膨脹型和浸潤(rùn)型分類，Ⅰ期膨脹型黏液性癌幾乎沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，筆者建議該類患者可以不切除淋巴結(jié)。

9.1.2    二次減瘤術(shù)    GOG0213是另一項(xiàng)高水平的臨床研究，比較了復(fù)發(fā)卵巢癌患者，按指南推薦的手術(shù)指征選擇患者進(jìn)行手術(shù) 化療或單純化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者的PFS和OS都無(wú)差別，即使鉑敏感復(fù)發(fā)、完全切除復(fù)發(fā)病灶都不比單純化療效果好！試驗(yàn)結(jié)論顛覆了傳統(tǒng)卵巢癌手術(shù)理念。出乎意料的是，2020指南對(duì)于復(fù)發(fā)患者的手術(shù)指征仍是同時(shí)滿足以下3個(gè)條件者即考慮手術(shù)治療：（1）初次化療結(jié)束后＞6～12個(gè)月復(fù)發(fā)。（2）病灶孤立可以完整切除。（3）無(wú)腹水。指南未采納GOG0213結(jié)論原因未明，可能的原因有：（1）該研究有缺陷。（2）該研究證據(jù)尚不足以改變指南。（3）正在進(jìn)行的試驗(yàn)的設(shè)計(jì)相同的SOC 1試驗(yàn)有不同結(jié)論。

9.1.3    其他手術(shù)推薦    將黏液性癌初次手術(shù)時(shí)常規(guī)闌尾切除改為“發(fā)現(xiàn)闌尾外觀有異常才切除”。卵巢上皮性癌不全分期手術(shù)后的處理主要根據(jù)有無(wú)殘留腫瘤，這樣更為明確易行?？赡苡幸苫蟮氖菫楹螣o(wú)殘留腫瘤疑為ⅠA或ⅠB期推薦完成全面分期手術(shù)，而ⅠC～Ⅳ期者反而推薦不手術(shù)直接化療？原因在于化療對(duì)身體的損傷遠(yuǎn)大于再做一次分期手術(shù)。

9.2    全身治療

9.2.1    化療方案    自從鉑類和紫杉烷類藥物問(wèn)世之后，化療再無(wú)驚喜，卵巢上皮性癌TC方案（紫杉醇/卡鉑）從未被超越。盡管出現(xiàn)了脂質(zhì)體多柔比星、白蛋白紫杉醇等新藥，改變了用藥方法如腹腔化療或劑量密集型周療，取得的臨床效果也只是等效、或者療效稍優(yōu)但因?yàn)槎靖狈磻?yīng)大而不能推廣。2020指南將TC方案作為癌肉瘤和惡性性索間質(zhì)腫瘤的初始化療首選方案，更加鞏固了TC方案的王者地位。癌肉瘤首選TC方案源于GOG261試驗(yàn)，該試驗(yàn)比較了癌肉瘤使用TC和以異環(huán)磷酰胺為主的化療方案，發(fā)現(xiàn)兩者療效TC略優(yōu)，但TC的耐受性更好。在以往指南的推薦中，惡性性索間質(zhì)腫瘤的初始化療方案可選擇BEP或TC方案，兩者均為2B類證據(jù)，2020指南將TC作為首選推薦，改為2A類證據(jù)，將BEP列入“可能有效方案”，仍為2B類推薦。這個(gè)證據(jù)源于發(fā)表于2014年的1篇綜述，其結(jié)論是使用TC方案患者的復(fù)發(fā)率更低。但是ESMO根據(jù)2018年文獻(xiàn)，仍推薦BEP或TC。直接比較TC和BEP方案的臨床試驗(yàn)有GOG0264，預(yù)計(jì)2024年出結(jié)果。若BEP和TC等效，相信大多數(shù)臨床醫(yī)生會(huì)選擇TC。BEP方案中博來(lái)霉素對(duì)肺功能的不可逆性損害是值得關(guān)注的問(wèn)題，特別是針對(duì)兒童青少年患者。相對(duì)來(lái)說(shuō)，TC的耐受性更好。TC方案雖然有紫杉醇預(yù)處理的麻煩，但1 d內(nèi)可完成用藥，不需要水化。BEP方案需用藥5 d和水化。EWOC-1試驗(yàn)不足以改變指南對(duì)老年人化療方案的推薦，仍推薦紫杉醇/卡鉑3周療和低劑量周療方案和卡鉑單藥方案，卡鉑單藥方案指南未標(biāo)明療程數(shù)，經(jīng)查閱原始文獻(xiàn)，應(yīng)為6療程。

9.2.2    新輔助化療    盡管指南對(duì)新輔助化療有明確推薦，2019指南也有更新，但在臨床實(shí)際使用中仍有許多疑惑，如新輔助化療的指征？IDS前需要化療幾個(gè)療程？什么情況下可行IDS？IDS前化療療程數(shù)是單獨(dú)計(jì)算還是加在總療程數(shù)中？對(duì)這些問(wèn)題的不同理解造成了臨床使用的不規(guī)范。以下結(jié)合指南、文獻(xiàn)和筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)提出新輔助化療必須遵循的基本原則供參考：（1）由婦科腫瘤醫(yī)生評(píng)估確定PDS或新輔助化療，主要評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是PDS能否達(dá)到R0。（2）NACT適用于Ⅲ～Ⅳ期，不適用于Ⅰ～Ⅱ期。（3）NACT適用于對(duì)化療敏感的高級(jí)別漿液性癌或子宮內(nèi)膜樣癌，不適用于對(duì)化療不敏感的低級(jí)別漿液性癌、黏液性癌和交界性腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤，有報(bào)道用于惡性生殖細(xì)胞腫瘤。（4）NACT前最好有組織學(xué)證據(jù)，可通過(guò)細(xì)針穿刺或腹腔鏡獲得，腹腔鏡還可以用于評(píng)估能否達(dá)到R0。（5）以腹水或胸水細(xì)胞學(xué)為證據(jù)者，需加上CA125/CEA的比值＞25。（6）IDS前用靜脈化療，IDS后可靜脈、腹腔 靜脈或腹腔熱灌注化療。（7）除了含貝伐單抗方案，卵巢上皮性癌可用NCCN推薦的任何一種卵巢上皮性癌化療方案。生殖細(xì)胞腫瘤采用BEP方案。（8）IDS前使用含貝伐單抗方案需慎重，如使用需停藥至少6周后才能手術(shù)。（9）NACT 3～4療程后疾病緩解者，即行IDS。疾病穩(wěn)定者可立即IDS，也可繼續(xù)化療到6療程再行IDS。疾病進(jìn)展者不適合做IDS。（10）IDS手術(shù)原則和PDS相同。（11）IDS后至少再繼續(xù)化療3療程，IDS前后總療程數(shù)至少6療程。（12）2019 NCCN指南根據(jù)2018發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的Ⅲ期前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，首次推薦腹腔熱灌注化療用于卵巢癌的化療。2020指南繼續(xù)推薦，適應(yīng)證和用法均無(wú)更改。值得指出的是，指南推薦的劑量是順鉑100 mg/m2，該劑量是在40℃和水化、使用硫代硫酸鈉解毒、歐洲患者的條件下使用的。目前已有證據(jù)表明熱灌注溫度達(dá)43℃的效果最好。在43℃、水化、不使用硫代硫酸鈉解毒、中國(guó)患者條件下，順鉑劑量如何確定是急需明確的問(wèn)題。為此，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦科腫瘤專科開(kāi)展了從70 mg/m2開(kāi)始的順鉑劑量爬坡試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)最大耐受劑量為85 mg/m2，建議中國(guó)患者劑量應(yīng)＜85 mg/m2。（13）生殖細(xì)胞腫瘤NACT研究主要資料來(lái)自于美國(guó)印第安納大學(xué)。他們總結(jié)了1998－2009年共23例接受NACT，方案為BEP方案?？梢赃x擇經(jīng)典5 d方案，也可以選擇3 d方案：博來(lái)霉素15 mg、VP-16 120 mg/m2、順鉑40 mg/m2連用3 d，間隔21 d。使用3 d方案NACT后總體緩解率可達(dá)到92%。NACT療程數(shù)可個(gè)體化，IDS后繼續(xù)BEP經(jīng)典5 d方案繼續(xù)化療，IDS前后相加總共6療程。只要治療規(guī)范，總體預(yù)后都好，平均無(wú)病生存時(shí)間可達(dá)20年。

9.2.3    減少脫發(fā)    脫發(fā)是部分患者拒絕或極不情愿接受化療的主要因素之一。如何減少化療導(dǎo)致的脫發(fā)是一個(gè)古老的話題，頭皮冷卻也是古老的方法。最近，有兩項(xiàng)關(guān)于早期乳腺癌患者化療期間使用頭皮冷卻系統(tǒng)的前瞻性臨床試驗(yàn)?；颊吲宕鞴枘z冰帽，化療前30 min開(kāi)始頭皮冷卻，化療期間和化療結(jié)束后90～120 min頭皮溫度維持在3～5℃之間，使用的化療藥物有多柔比星、表柔比星、環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西紫杉醇和曲妥珠單抗。試驗(yàn)結(jié)果是約一半的患者能夠避免脫發(fā)。實(shí)際上，除了使用頭皮冷卻外，選用含脂質(zhì)體多柔比星方案也可以明顯減少脫發(fā)，即使化療方案中包含了高脫發(fā)率的卡鉑和紫杉醇。

9.2.4    化療藥物敏感試驗(yàn)和分子標(biāo)志物檢測(cè)    利用這些檢測(cè)預(yù)測(cè)化療反應(yīng)是目前熱門(mén)的話題，期望通過(guò)這些試驗(yàn)結(jié)果來(lái)選擇化療方案以達(dá)到個(gè)體化治療的效果。實(shí)際上，目前尚沒(méi)有成熟、可行和臨床結(jié)果符合度高的腫瘤藥敏試驗(yàn)。為此，NCCN指南明確指出，目前的證據(jù)尚不足以替代現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。

9.2.5    激素治療    主要應(yīng)用于低級(jí)別漿液性癌和子宮內(nèi)膜樣癌、侵襲性交界性腫瘤、惡性性索間質(zhì)腫瘤，是初治和初治后維持治療、復(fù)發(fā)患者除了化療外的另一個(gè)選擇，主要藥物是芳香化酶抑制劑（阿那曲唑，來(lái)曲唑，依西美坦）、醋酸亮丙瑞林、他莫昔芬、氟維司群等。

9.3    靶向治療    指南推薦不論是初治、還是復(fù)發(fā)或未控的患者，都建議使用最近獲得的腫瘤組織進(jìn)行腫瘤分子檢測(cè)，至少包括BRCA1/2、MSI或dMMR，并可考慮進(jìn)行HRD檢測(cè)。其他腫瘤體細(xì)胞檢測(cè)項(xiàng)目由醫(yī)生根據(jù)FDA批準(zhǔn)的腫瘤特異或腫瘤未知狀態(tài)的可選擇靶向治療而定。腫瘤分子檢測(cè)的意義在于指導(dǎo)選擇合適的靶向藥物。

9.3.1    PARP抑制劑    PARP抑制劑是近年來(lái)卵巢癌治療領(lǐng)域的最大進(jìn)展?？捎糜诔跏贾委熀蠛蛷?fù)發(fā)治療后的維持治療，以及多線化療后代替化療（即所謂的“去化療”）。近年先后公布了4個(gè)卵巢癌一線維持治療的重磅研究成果：SOLO-1、PRIMA、PAOLA-1和VELLA。SOLO-1是針對(duì)有BRCA1/2突變的晚期卵巢癌患者，初始含鉑治療后緩解者使用奧拉帕利比安慰劑延長(zhǎng)中位PFS達(dá)36個(gè)月以上。PRIMA是針對(duì)晚期高危、不論BRCA1/2狀態(tài)的患者，初始含鉑治療后緩解者使用尼拉帕利比安慰劑無(wú)論在整體人群、HRD陽(yáng)性或HRD陰性人群中，中位PFS均有明顯改善。VELLA是維利帕利聯(lián)合化療的研究，因FDA未批準(zhǔn)適應(yīng)證這里不再贅述。正是因?yàn)檫@幾個(gè)重要的臨床試驗(yàn)，促使了2020指南在卵巢癌一線維持治療進(jìn)行重大修訂。指南按初始化療是否聯(lián)合貝伐單抗和BRCA1/2有無(wú)突變提出不同的推薦，筆者把相關(guān)推薦簡(jiǎn)化為表6。

9.3.2    抗血管生成藥物    以貝伐單抗為代表的抗血管生成藥物，幾乎適用于所有的實(shí)體腫瘤，并不需要依賴腫瘤基因檢測(cè)結(jié)果。在卵巢癌的一線化療中加上貝伐單抗，在歐洲使用較普遍。

9.3.3    免疫治療    免疫治療在卵巢癌治療中的使用率還不高，需根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果選擇可能有效的靶向藥。MSI-H或dMMR患者可選擇帕姆單抗，NTRK基因融合陽(yáng)性腫瘤可選擇恩曲替尼或拉羅替尼，低級(jí)別漿液性癌則可選擇曲米替尼。正在進(jìn)行的研究有免疫治療聯(lián)合化療、或聯(lián)合PARP抑制劑、或聯(lián)合抗血管生成藥物等。