本文由李醫(yī)生原創(chuàng)
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我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。2011年結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率分別為23.03/10萬和11.11/10萬。其中，城市遠高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期。近兩年紅得發(fā)紫的 PD-1 藥物給晚期已經(jīng)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者帶來希望，然而越來越多的證據(jù)顯示不同患者對PD-1的敏感度不同。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤MSI狀態(tài)是患者對PD-1敏感與耐藥的關(guān)鍵因素，因此MSI檢測是結(jié)直腸癌患者在用藥前很有價值的檢查。今年更新的結(jié)直腸癌指南指出MSI可指導晚期結(jié)直腸癌患者的治療方案。
MSI-H患者站PD-1治療隊
2015ASCO年會上公布的一項Ⅱ期臨床試驗數(shù)據(jù)顯示：MSI-H的mCRC對PD-1免疫治療表現(xiàn)出高緩解率，而非MSI-H的mCRC對PD-1治療沒有表現(xiàn)出明顯的緩解。
該試驗分成三組： A組是13位MSI-H的腸癌患者，B組是25位正常pMMR的腸癌患者，C組是10位MSI-H的其他癌癥患者。keytruda使用劑量均是10mg/kg，兩周用一次。
結(jié)果如下圖所示：
A組中8位腫瘤縮小至少30%，4位腫瘤不進展，只有一位進展。B組中只有4位腫瘤不進展，其余的全部進展。C組中5位患者腫瘤縮小至少30%。
MSI-H患者PD-1聯(lián)用CTLA-4療效更好
今年6月份的ASCO的年會上，有研究表明PD-1和CTLA-4聯(lián)合治療的MSI-H患者臨床活性和生存期都遠遠超過了單獨使用PD-1的療效，即這部分患者在PD-1基礎上加用CTLA-4可以獲得更好的療效。
試驗共招募33例接受PD-1 3mg/kg q2 wk（N3）和26例PD-1 3mg/kg聯(lián)合CTLA-4 1mg/kg q3 wk（N3 I1）的MSI-H表型患者，3例（N1 I1），10例（N1 I3）和10例（N3 I1）的非-MSI-H表型患者。結(jié)果如下表所示：
MSI-H組患者無論是PD-1單用還是聯(lián)合 CTLA-4均有很好的表現(xiàn)，而非MSI-H表型患者中，中位PFS（95% CI）只有1.4個月（1.2-1.9；匯總N I）。
非MSI-H患者站PD-1 MEK抑制劑隊
轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中MSI-H型只占約5%，因此更多人會關(guān)注另外95%的非MSI-H型（MSS/MSI-L）患者。對此PD-L1亦有辦法，在PD-L1基礎上加用MEK抑制劑，靶向抑制MEK導致腫瘤細胞的MHC1上調(diào)，誘導腫瘤內(nèi)T細胞浸潤，增強抗PD-L1活性。研究表明，PD-L1聯(lián)合 MEK靶向藥對MSS型結(jié)直腸癌患者表現(xiàn)出不錯的緩解率。
常見治療相關(guān)副作用包括腹瀉（69.6%），乏力（52.2%），痤瘡樣皮炎（43.5%），皮疹（34.8%），斑丘疹（26.1%），皮膚瘙癢（26.1%）和惡心（26.1%）。
以上數(shù)據(jù)均表明PD-1免疫治療對結(jié)直腸癌患者有很好的效果，但在用藥前須先檢測下腫瘤的MSI狀態(tài)，根據(jù)檢測結(jié)果進行藥物的選擇。我們期待更多的臨床數(shù)據(jù)來給我們更多的信心，希望PD-1免疫療法有更好的表現(xiàn)。
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