食管癌的發(fā)病率占全球所有惡性腫瘤的第八位，發(fā)展中國家發(fā)病率尤其高。我國也是食管癌的高發(fā)國家，20世紀(jì)90年代的調(diào)查顯示，食管癌的死亡率占所有惡性腫瘤的第四位，男性發(fā)病率明顯高于女性，高發(fā)年齡段為60~64歲。
食管癌高發(fā)區(qū)以鱗癌最常見，而在非高發(fā)區(qū)以腺癌常見，鱗癌多見于男性，與吸煙、酗酒有一定關(guān)系；腺癌與Barrett食管、胃食管反流、食管裂孔疝有關(guān)。近來美國和歐洲國家食管鱗癌發(fā)病率逐漸下降，僅占所有食管癌的30%以下。
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一、診斷要點(diǎn)
（一）臨床表現(xiàn)
1.癥狀
（1）早期常有胸骨后灼燒感、摩擦感、針刺感、實(shí)物通過緩慢或滯留感。
（2）進(jìn)行性吞咽困難為中晚期表現(xiàn)，有哽噎癥狀時(shí)常伴有嘔吐粘液。
（3）胸骨后、背部疼痛。
（4）聲音嘶啞常因喉返神經(jīng)受壓而產(chǎn)生。
（5）如有食管氣管瘺時(shí)可出現(xiàn)嗆咳。
2.體征
食管癌多無特異性的體征，尤其是早期患者。中晚期患者有的因長期進(jìn)食困難而出現(xiàn)脫水及營養(yǎng)不良。
（二）檢查手段
1.食管X線鋇餐檢查 對早期食管癌尤其是局限于粘膜層的病變優(yōu)于CT、MRI。
2.內(nèi)鏡 內(nèi)鏡檢查的同時(shí)可行細(xì)胞學(xué)涂片或活檢，近年內(nèi)鏡下碘染色技術(shù)明顯提高了早期食管癌的檢出率。
3.超聲內(nèi)鏡 可以判斷腫瘤浸潤的深度，管壁外異常淋巴結(jié)等。
4.CT 可顯示管壁的厚度、外形、腫瘤外侵及與縱膈器官的關(guān)系。
5.食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查 方便易行，為普查及門診檢查的重要手段。
（三）病理分型
1.早期食管癌 分隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型。
2.晚期食管癌 分髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型和縮窄型，髓質(zhì)型最多見。
3.組織學(xué)分類 病理分鱗癌、腺癌、小細(xì)胞未分化癌和癌肉瘤，以鱗癌最多見，占90%以上，腺癌約占5%。
二、治療原則
原位癌的患者可選擇內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）或消融治療；對于Tla者選擇EMR后消融治療或與Tlb不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者一樣直接行食管切除術(shù)；Tlb伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或T2~T4a（伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的患者可考慮術(shù)前放化療（非頸段）再手術(shù)，或圍手術(shù)期化療加手術(shù)（腺癌者），對不愿手術(shù)的患者考慮根治性放化療（放療50~50.4 Gy）,對低危、小于2cm、分化良好的非頸段患者考慮食管切除術(shù)；T4b的患者給予根治性放化療，但若侵犯到氣管、大血管或心臟，僅給予姑息化療。
對于行R0切除術(shù)且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，若病例為鱗癌，可以僅觀察。若為腺癌，則：①T1期患者若無明確復(fù)發(fā)證據(jù)，僅隨訪，不用放療或化療。②T2N0者若為低分化腺癌（或高G分級）、由淋巴管血管浸潤、周圍神經(jīng)浸潤或年齡＜50歲亦應(yīng)選擇性放化療；其余T2N0的患者可隨訪。③T3N0以上分期患者應(yīng)該接受基于氟尿嘧啶的放化療。
對于行R0切除術(shù)后淋巴結(jié)陽性的患者，若病理為鱗癌，可以觀察。若為腺癌，則：①對于食管遠(yuǎn)端或胃食管交界處的腺癌患者，應(yīng)該給予術(shù)后放化療。②近端或中段食管腺癌可以密切隨訪，也可以采用術(shù)后放化療。
若為R1切除（即邊緣在顯微鏡下見腫瘤）術(shù)后患者則應(yīng)該給予放療加氟尿嘧啶/順鉑為主的化療。若為R2（即切緣肉眼見腫瘤或Mlb者）切除術(shù)后的患者應(yīng)予放化療，并且按腫瘤擴(kuò)散范圍給予不就治療。
對不能耐受放化療和不能手術(shù)切除的患者，予最佳支持治療。
三、治療策略
（一）術(shù)前放化療
1.PC 方案
- 紫杉醇 50mg/㎡ ，ivggtt，第1天
- 卡鉑 AUC=2，ivgtt，第1天
- 每周1次，連續(xù)5周
【說明】Van Hagen P的III期研究證實(shí)，在可切除的食管癌（部分胃食管結(jié)合部）患者中，該方案術(shù)前放化療較單純手術(shù)顯著提高了R0切除率（69%提高到92%），顯著延長了總生存期。骨髓抑制很輕（3度以上白細(xì)胞下降及粒細(xì)胞缺乏僅分別為6%和2%）。
2. EP方案
- 順鉑75~100mg/㎡，ivgtt ，第1天及第29天
- 氟尿嘧啶750~1000mg/（㎡.d）,civ ,第1~4天及第29~32天
- 第35天后放療
或：
- 順鉑15mg/㎡，ivgtt，第1~5天
- 氟尿嘧啶800mg/（㎡.d），civ，第1~5天
- 每21 d重復(fù)，共2個(gè)療程
【說明】2008年Tepper J 發(fā)表于JCO的研究顯示，在沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管癌患者中，氟尿嘧啶 順鉑的同步放化療再手術(shù)比單純手術(shù)有更長的生存期（4.48年 vs. 1.79年），5年總生存率達(dá)39% vs.16%。
3. FOLFOX
- 奧沙利鉑 85mg/㎡，ivgtt,第1天
- 四氫葉酸 400mg/㎡，ivgtt，第1天
- 氟尿嘧啶 400mg/㎡，iv，第1天
- 氟尿嘧啶 800mg/（㎡.d），civ，第1~2天
- 每2周重復(fù)，前3次與放療同時(shí)進(jìn)行
【說明】Conroy T的研究比較了不能切除的食管癌患者（超過85%為鱗癌），F(xiàn)OLFOX同氟尿嘧啶 順鉑分別聯(lián)合根治性放化療的結(jié)果，兩方案在3年P(guān)FS率及總生存上類似，毒性也大體相當(dāng)，近貧血以順鉑組為高。
4. 卡培他濱聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑方案
- 順鉑30mg/㎡，ivgtt，第1天
- 卡培他濱800mg/㎡，po，bid，第1~5天。每周重復(fù)，共5周
或：
- 奧沙利鉑85mg/㎡，ivgtt，第1、15、29天，共3次
- 卡培他濱 625mg/㎡，po，bid，第1~5天。每周重復(fù)，共5周。
【說明】卡培他濱的聯(lián)合方案同持續(xù)滴注氟尿嘧啶相比有很大的便利性。此兩方案為同期放療時(shí)的聯(lián)合方案，在采用此卡培他濱/順鉑方案前，患者多接受兩療程常規(guī)劑量XP方案（卡培他濱1000mg/㎡，po,bid,第1~14天；順鉑60mg/㎡，ivgtt，第1天）。
（二）圍手術(shù)期化療
1.ECF方案
- 比柔比星 50mg/㎡，iv,第1天
- 順鉑60mg/㎡，ivgtt,第1天
- 氟尿嘧啶200 mg/（㎡.d），civ，第1~21天
- 每3周重復(fù)，術(shù)前3個(gè)療程，術(shù)后亦3個(gè)療程
【說明】MAGIC研究結(jié)果顯示，可切除的胃及胃食管交界處癌患者，接受ECF方案圍手術(shù)期化療后手術(shù)較單純手術(shù)比較，降低了分期，延長了總生存期。
2. ECF方案的另外3個(gè)改良方案
EOF/ECX/EOX方案
- 表柔比星50 mg/㎡，iv，第1天
- 奧沙利鉑 130mg/㎡，ivgtt,第1天
（或順鉑60mg/㎡，ivgtt,第1天）
- 氟尿嘧啶200 mg/（㎡.d），civ，第1~21天
（卡培他濱625 mg/㎡，po，bid，第1~21天）
- 每3周重復(fù)，術(shù)前3個(gè)療程，術(shù)后3個(gè)療程
【說明】REAL2試驗(yàn)證實(shí)以ECF為基礎(chǔ)，將奧沙利鉑和卡培他濱取代順鉑和氟尿嘧啶的三個(gè)改良方案，在總生存期上不劣于ECF方案。因此被認(rèn)為可以用于圍手術(shù)期化療。
3. FP方案
- 順鉑75~100mg/㎡，ivgtt,第1天
- 氟尿嘧啶800 mg/（㎡.d），civ，第1~5天
- 每4周重復(fù)，術(shù)前2~3個(gè)療程，術(shù)后亦3~4個(gè)療程，共6個(gè)療程
【說明】Ychou M的III期多中心研究顯示，對能切除的低位食管、胃食管結(jié)合部或胃的腺癌，圍手術(shù)期的順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶的化療能顯著提高根治切除率，提高無病生存期和總生存期。
（三）根治性放/化療
1.FP 放療聯(lián)合方案
- 順鉑75~100mg/㎡，ivgtt,第1天
- 氟尿嘧啶750~1000 mg/（㎡.d），civ，第1~4天
- 每4周重復(fù)，2~4個(gè)療程，2個(gè)療程伴放療（同期放療5000 cGy， 2 Gy/d），后續(xù)2個(gè)療程化療
【說明】III期臨床試驗(yàn)（RTOG85 01）證明同期放化療對局部晚期食管癌療效、生存期均優(yōu)于單純放療，同期放化療中位生存期14.1個(gè)月，5年生存率27%。INT0123試驗(yàn)證實(shí)PF方案聯(lián)合高劑量的放療（60.4 Gy）同聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量放療（50.4 Gy）相比，總生存期及局部治療失敗率無差別。因此，該方案目前是RTOG推薦的T1~3N0~1M0不能手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。
2.奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶
- 奧沙利鉑85mg/㎡，ivgtt，第1、15、29天
- 氟尿嘧啶180 mg/（㎡.d），civ，第1~33天
【說明】Khushalani NI的研究證實(shí)了此方案的安全性和有效性，38例患者中沒有出現(xiàn)4度血液學(xué)毒性。
3.FOLFOX
同術(shù)前放化療
【說明】同術(shù)前放化療。
4.XP方案
- 順鉑30mg/㎡，ivgtt，第1天
- 卡培他濱800mg/㎡，po，bid，第1~5天。每周重復(fù)，共5個(gè)療程
5.XELOX方案
- 奧沙利鉑85mg/㎡，ivgtt，第1、15、29天，共3次
- 卡培他濱625mg/㎡，po，bid，第1~5天。每周重復(fù)，共5個(gè)療程
【說明】同術(shù)前放化療中卡培他濱聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑方案。
6.PC方案
同術(shù)前放化療
（四）姑息化療
曲妥珠單抗（需聯(lián)合化療方案），僅適用于HER-2陽性的患者。
曲妥珠單抗8 mg/kg，iv ，負(fù)荷量（首次）。
曲妥珠單抗6mg/kg，iv ，q3w。
1.DCF方案
- 多西他賽 75mg/㎡，ivgtt，第1天
- 順鉑75mg/（㎡.d），ivgtt，第1~5天
- 氟尿嘧啶1000 mg/（㎡.d），civ，第1~5天（持續(xù)滴注120h）
- 每4周重復(fù)1次
【說明】V325研究證實(shí)了DCF方案在胃及胃食管交界處癌一線姑息治療的效果。
但3度以上中性粒細(xì)胞下降超過80%，粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱29%
2.多西他賽聯(lián)合順鉑的兩周方案
- 多西他賽 40mg/㎡，ivgtt，第1天
- 四氫葉酸 400mg/㎡，ivgtt，第1天
- 氟尿嘧啶400 mg/㎡，iv，第1天
- 氟尿嘧啶1000 mg/（㎡.d），civ，第1~2天
- 順鉑40mg/（㎡.d），ivgtt，第3天
- 每2周重復(fù)1次
【說明】Shah MA 的II期研究顯示，該mDCF聯(lián)合貝伐單抗的3度粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率50%，有效率達(dá)67%，中位PFS為12個(gè)月，中位OS為16.8個(gè)月。
3. FLOT方案（DCF方案的改良方案）
- 多西他賽 50mg/㎡，ivgtt，第1天
- 奧沙利鉑85mg/㎡，ivgtt，第1天
- 四氫葉酸 200mg/㎡，ivgtt，第1天
- 氟尿嘧啶2600 mg/（㎡.d），civ（24 h），第1天
- 每2周重復(fù)1次
【說明】AI-Batran SE 的II期研究證實(shí)FLOT方案有效率57.7%，中位PFS和OS分別為5.2個(gè)月和11.1個(gè)月。3/4度中性粒細(xì)胞下降48.1%，白細(xì)胞下降27.8%，腹瀉14.8%。
4.DCF及其改良方案
見圍手術(shù)期化療
5.PF方案
參見根治性化療。
【說明】食管癌的姑息性化療中，PF方案（也有在此基礎(chǔ)上加醛氫葉酸）是標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，通常有效率30%~50%，也有報(bào)道大于60%，中位生存期從7.5個(gè)月到28個(gè)月（鱗癌）。無論是對食管的腺癌還是鱗癌均有效。
6.伊立替康 氟尿嘧啶/LV方案
- 伊立替康180mg/㎡，ivgtt，第1天（30 min）
- 四氫葉酸 125mg/㎡，ivgtt，第1天（15 min）
- 氟尿嘧啶400 mg/㎡，iv，第1天
- 氟尿嘧啶2400 mg/（㎡.d），civ（48 h）
- 每2周重復(fù)1次
【說明】既往化療進(jìn)展或?qū)︺K類耐藥的食管癌/胃食管交界或胃癌患者，Assersohn L的II期試驗(yàn)顯示該方案化療的總有效率為29%左右，另有34%的患者達(dá)到穩(wěn)定，中位治療失敗時(shí)間為3.7個(gè)月，中位OS為6.4個(gè)月，3度以上中性粒細(xì)胞下降發(fā)生率26.4%.
7.FOLFIRI
- 伊立替康180mg/㎡，ivgtt，第1天
- 四氫葉酸 400mg/㎡，ivgtt，第1天
- 氟尿嘧啶400 mg/㎡，iv，第1天
- 氟尿嘧啶1200 mg/（㎡.d），civ,第1~2天
- 每2周重復(fù)1次
【說明】把晚期腸癌中的方案試用到了食管癌姑息治療中。
8. TC方案
- 紫杉醇 200mg/㎡，ivgtt，第1天
- 卡鉑 AUC=5，ivgtt，第1天
- 每3周重復(fù)1次
【說明】EI-Rayes BF 等的II期臨床試驗(yàn)中，該方案治療的35例晚期食管癌，PR率43%（15/35），中位有效期2.8個(gè)月，中位生存時(shí)間9個(gè)月，1年生存率43%。主要毒性為骨髓抑制，3~4度骨髓抑制發(fā)生率為52%。
9.伊立替康 順鉑方案
- 伊立替康65mg/㎡，ivgtt，每周1次
- 順鉑30mg/㎡，ivgtt,每周1次
- 連續(xù)4周，休2周，每6周重復(fù)1次
【說明】Ilson DH的II期臨床試驗(yàn)顯示，順鉑聯(lián)合伊立替康一線治療晚期食管癌有效率57%（20/35），中位有效期約4.2個(gè)月，20例有吞咽困難的患者中，90%（18例）化療后腫瘤消退或明顯改善，中位OS14.6個(gè)月，3度以上的中性粒細(xì)胞下降發(fā)生率46%。該方案對鱗癌、腺癌療效相似。
10.PBV方案
- 順鉑100mg/㎡，ivgtt,第3天（水化利尿）
- 博來霉素10mg/㎡，ivgtt, 第1、8天
- 長春地辛3mg/㎡，ivgtt,，第1、8天
- 每3周重復(fù)1次
11.PBF方案
- 順鉑50mg/㎡，ivgtt,第6、7天（水化利尿）
（或卡鉑300 mg/㎡，ivgtt,第2天）
- 博來霉素5mg/㎡，ivgtt, 第1、3、8、10天
- 氟尿嘧啶300 mg/（㎡.d），ivgtt,第1~5天
- 每3周重復(fù)1次
12.PEF方案
- 順鉑30mg/㎡，ivgtt,第6~8天（水化利尿）
- 依托泊苷120 mg/（㎡.d），ivgtt，第1~3天
- 氟尿嘧啶300 mg/（㎡.d），ivgtt，第1~5天
- 每3周重復(fù)1次
【說明】方案PBV、PBF、PEF是既往研究較多的幾個(gè)方案，多數(shù)的研究顯示它們的有效率超過50%。其中PBV方案的骨髓抑制較輕，但有一定肺毒性。后兩種方案的毒性能耐受，通常對鱗癌的患者采用PBF方案，腺癌的患者可用PEF方案。
（五）術(shù)后放化療
卡培他濱或氟尿嘧啶的放化療方案如下。
（1）以下方案放化療前1個(gè)療程，放化療后2個(gè)療程
- 卡培他濱750~1000 mg/㎡，po，bid，第1~14天
或：
- 四氫葉酸 400mg/㎡，ivgtt，第1、15天（或第1、2天和第15、16天）
- 氟尿嘧啶400 mg/㎡，iv，第1、15天（或第1、2天和第15、16天）
- 氟尿嘧啶2400 mg/（㎡.d），civ，第1、2天和第15、16天
- 每4周重復(fù)，放療期間3次，化療后3次
（2）放化療期間
- 卡培他濱625~825 mg/㎡，po，bid，第1~5天或第1~7天
或：
- 氟尿嘧啶200 ~250 mg/（㎡.d），civ，第1~5天或第1~7天
每周重復(fù)，連續(xù)5周
以上內(nèi)容來源《腫瘤內(nèi)科診治策略》第3版-第五章食管癌（朱曉東）
四、其他治療選擇
（1）多個(gè)食管癌相關(guān)臨床試驗(yàn)招募患者
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