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利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。

除了利不止，厥逆無(wú)脈，還有干嘔、煩，是一個(gè)休克基礎(chǔ)上的熱象，后世稱之為陰盛格陽(yáng)、真寒假熱、陰極似陽(yáng)、浮陽(yáng)外越等，都是一個(gè)意思。

我們以陰盛格陽(yáng)為例說(shuō)明一下什么是格拒證。符合以下幾條：1、辨證屬于陰證，而且是陰證的重證。2、同時(shí)在陰證基礎(chǔ)上出現(xiàn)了一些陽(yáng)熱的表現(xiàn)，屬于陰盛逼迫陽(yáng)氣外越。3、癥狀比較急迫，屬于急危重癥時(shí)，即可以稱之為陰盛格陽(yáng)或真寒假熱證。病情不重時(shí)，一般不說(shuō)格拒證。

366．下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽(yáng)，下虛故也。

第366條的面少赤，身有微熱，其面戴陽(yáng)，就是格拒的表現(xiàn)，所以《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為陰盛格陽(yáng)，就是陰證的基礎(chǔ)上，伴有色淺赤、發(fā)熱、煩的假陽(yáng)證，即真寒假熱，實(shí)際是重證的陰證。反之，在陽(yáng)證的基礎(chǔ)上，見(jiàn)到四肢厥逆，病情危重的時(shí)候，就是陽(yáng)盛格陰、真熱假寒。所以歷代中醫(yī)病案里面病情最重、最能凸顯醫(yī)家水平的，都是陰盛格陽(yáng)或陽(yáng)盛格陰的醫(yī)案。其實(shí)基本功都是辨陰陽(yáng)，掌握了前面講的辨別陰陽(yáng)的五個(gè)診斷要點(diǎn)，大家都能準(zhǔn)確的診斷及治療。

前面講了，白通加豬膽汁湯應(yīng)該是通脈四逆加人尿五合、豬膽汁一合。后世解釋為何加豬膽、人尿？需要結(jié)合第366條的通脈四逆加豬膽湯一起來(lái)看。

解釋有二：1、本證屬于陰寒內(nèi)盛，陰盛格陽(yáng)，存在格拒，此時(shí)服熱性藥往往格拒不受，所以加豬膽汁、人尿以反佐，屬于熱因寒用之法。2、本證脈微欲絕或脈沉而遲或厥逆無(wú)脈，且下利清谷或利不止，一方面是陽(yáng)欲亡，一方面是陰已虧，所以用通脈四逆湯回陽(yáng)，加豬膽汁、人尿以益陰。

第一個(gè)說(shuō)法更合適。因?yàn)榘凑盏诙N說(shuō)法，其實(shí)加人參更合適。所以加豬膽汁、人尿更多在于防止藥物格拒，而不是用來(lái)清熱養(yǎng)陰的。胡希恕先生認(rèn)為豬膽汁是個(gè)苦味亢奮藥，有亢奮作用，人尿大概也起亢奮作用，可治人一時(shí)的虛脫。是從服藥后的反應(yīng)上來(lái)講的，我們把豬膽汁、人尿理解為，都是性味苦寒的液體，能夠斂降欲脫的浮陽(yáng)，治療陰盛格陽(yáng)，避免藥物格拒，假若單純陽(yáng)虛，沒(méi)有格拒，則不能用豬膽汁及人尿。

317．少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。

通脈四逆湯屬于太陰病，這里結(jié)合來(lái)看是為了幫助理解本篇內(nèi)容。具體在太陰病篇講。白通加豬膽湯的干嘔，與通脈四逆湯的干嘔，是陰寒內(nèi)盛，氣機(jī)（胃氣）上逆所致。煩是煩躁的表現(xiàn)，屬于陰盛格陽(yáng)。其實(shí)第317條也是陰盛格陽(yáng)，仲景直接用通脈四逆湯，并未加入豬膽汁或人尿。所以輕度的陰盛格陽(yáng)，直接用四逆湯的重劑即通脈四逆湯，若格拒癥狀明顯，則加入豬膽汁或再加人尿，即通脈四逆加豬膽湯。反之，若單純亡陽(yáng)，并無(wú)熱象，不可加入豬膽汁及人尿，仍大劑量的四逆湯（通脈四逆湯）即可。

服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。

本條是陽(yáng)虛重證，即使服了通脈四逆加豬膽湯屬于方證相應(yīng)、對(duì)證，脈也不可能立即變的有力，也是緩慢恢復(fù)的，脈需要和證符合，不符合就會(huì)有問(wèn)題。所以服湯后脈暴出，不是陽(yáng)氣恢復(fù)的表現(xiàn)，而是陽(yáng)氣外越，是脫證，是假象的脈大，必然無(wú)根，故仲景曰“服湯脈暴出者死，微續(xù)者生”。

因此，白通湯方證是少陰太陰合病，因?yàn)闂l文中的下利，并非表證，而是太陰病的里證表現(xiàn)。后世認(rèn)為白通湯的蔥白有通宣陽(yáng)氣作用，其實(shí)是不理解蔥白的辛溫解表發(fā)汗作用。通過(guò)白通湯，掌握表證的治療思想，既能達(dá)到汗出解表，同時(shí)還不能傷津液，要根據(jù)津液的情況選擇合適的發(fā)汗解表藥物。白通湯的津液、陽(yáng)氣虛損明顯，表現(xiàn)為“利不止，厥逆無(wú)脈”，所以麻黃、桂枝、葛根、生姜都不用，只用蔥白來(lái)微微解表而不傷津液。

假若津液、陽(yáng)氣虛損更加明顯，即使有表，也不能解表，就要舍表救里了，因此白通加豬膽汁湯，實(shí)際應(yīng)該是通脈四逆加豬膽汁湯。假若陰盛格陽(yáng)，為了防止藥物格拒，需要加入豬膽汁、人尿來(lái)潛陽(yáng)斂降欲脫之浮陽(yáng)。