315 少陰病，下利脈微者，與白通湯。
利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯/通脈四逆加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。白通湯方
白通加豬膽汁湯方
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)膽汁、人尿，和令相得，分溫再服。若無(wú)膽，亦可用。通脈四逆加豬膽汁湯方
甘草二兩（炙） 干姜三兩（強(qiáng)人可四兩） 附子大者一枚（生，去皮，破八片）豬膽汁半合 人尿五合（通脈四逆加豬膽汁湯原方無(wú)人尿，但從機(jī)理而言可加）上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，內(nèi)豬膽汁，分溫再服，其脈即來(lái)，無(wú)豬膽，以羊膽代之。本條在眾多注家中是有爭(zhēng)議的，一派（胡希恕等）認(rèn)為條文有誤，本條應(yīng)該講的是不可用白通湯的情況；另一派（李可等）認(rèn)為條文無(wú)誤，白通湯中“蔥白”除了發(fā)汗解表的功效外還有“溝通內(nèi)外”之效[注1]，兩派均有臨床實(shí)例為證[注2]，均為個(gè)案，但兩派說(shuō)法均有可取之處，但沒(méi)有達(dá)成統(tǒng)一（如果能在頂尖醫(yī)院設(shè)計(jì)對(duì)比來(lái)確定兩個(gè)方的預(yù)后轉(zhuǎn)歸和出汗等體征來(lái)做研究就好了），供參考：①條文無(wú)誤，少陰太陰并病重者有陰盛格陽(yáng)而虛陽(yáng)外越仍可以白通加豬膽汁湯治療：少陰病，為表陰證（少陰病），出現(xiàn)下利、微脈時(shí)（可參見(jiàn)《傷寒論》試解No.225之“下利”和《傷寒論》試解No.281之“脈微”）（下利脈微者），優(yōu)先考慮已經(jīng)內(nèi)傳太陰病，發(fā)為少陰太陰并病（或純太陰?。?/span>，此時(shí)若里虛程度不重，可以予白通湯溫陽(yáng)解表治療（參見(jiàn)《傷寒論》試解No.314）（與白通湯）；此時(shí)若里虛程度重，出現(xiàn)太陰重證之下利不止、厥逆、無(wú)脈（可參見(jiàn)《傷寒論》試解No.91之“續(xù)得下利清谷不止”、《傷寒論》試解No.298之“四逆（厥）”和《傷寒論》362條之“無(wú)脈”）（利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔煩者），甚至陰盛格陽(yáng)而虛陽(yáng)上浮出現(xiàn)干嘔和煩躁時(shí)（可參見(jiàn)《傷寒論》試解No.296之“吐利燥煩”），可用白通加豬膽汁湯溫陽(yáng)救逆、通內(nèi)外陽(yáng)、引火歸元，其中以豬膽汁和人尿?yàn)樗幰齺?lái)引火歸元，以免藥性過(guò)熱與外浮之陽(yáng)隔拒而不受（白通加豬膽汁湯主之）。若服藥后，藥力成功引火歸元，則可出現(xiàn)證型本應(yīng)出現(xiàn)的沉微等陰脈（微續(xù)者生）；若服藥后，藥力與外浮之陽(yáng)隔拒而不受，陽(yáng)氣繼續(xù)暴脫，為藥石未及（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還可對(duì)癥用胺碘酮等對(duì)應(yīng)藥物延長(zhǎng)生命時(shí)間，尋求轉(zhuǎn)機(jī)），可出現(xiàn)亡陽(yáng)之突然轉(zhuǎn)劇烈陽(yáng)脈（如洪、疾等脈，也可對(duì)應(yīng)為生命體征不穩(wěn)——心動(dòng)過(guò)速、呼吸淺快、血壓飆升、血氧下掉、燥煩等癥），為陽(yáng)氣暴脫、回光返照之象，預(yù)后極差，往往回天乏術(shù)（服湯脈暴出者死）。白通加豬膽汁湯由蔥白、干姜、附子、人尿、豬膽汁構(gòu)成，其中蔥白性溫、味辛，此處用之以通內(nèi)外陽(yáng)；干姜性熱、味辛，附子性大熱、味辛甘，二者聯(lián)用為干姜附子湯（參見(jiàn)《傷寒論》試解No.61），用以回陽(yáng)救逆；豬膽汁性寒、味苦咸（胡希恕老先生認(rèn)為豬膽汁為為苦味亢奮藥），人尿性寒、味咸（胡希恕老先生認(rèn)為人尿或有亢奮作用），二者聯(lián)用作為寒性藥引助藥力引火歸元?，F(xiàn)代煎服法中，先煮蔥白（4根，一般一根15-50g）、干姜（3-15g）、附子（10-15g），三碗水煮成一碗水后，加入豬膽汁（20ml）和人尿（100ml），攪拌均勻后服用，若無(wú)豬膽汁可用羊膽汁代替，實(shí)在找不到也可不加膽汁。
但有注家認(rèn)為，此少陰太陰并病重者有陰盛格陽(yáng)而虛陽(yáng)外越者忽略了蔥白有的解表發(fā)汗之力，如前述：表里證兼具備時(shí)，里虛重時(shí)先救里（參見(jiàn)《傷寒論》試解No.91），此時(shí)不應(yīng)再發(fā)汗。但若要以蔥白的作用不是如麻黃、桂枝一樣純發(fā)汗，而是溝通內(nèi)外而使里之津液足以支撐出表而出汗的角度而言，亦可解釋通，因此判斷蔥白發(fā)汗的實(shí)質(zhì)尤為重要。另外，白通加豬膽汁湯中附子、干姜用量甚至小于一般四逆湯用量，這也是一個(gè)認(rèn)為本條條文傳抄有誤的有力證據(jù)。②條文有誤，少陰太陰并病重者急當(dāng)救里，若有陰盛格陽(yáng)應(yīng)以通脈四逆加豬膽汁湯治療：少陰病，為表陰證（少陰病），出現(xiàn)下利、微脈時(shí)（可參見(jiàn)《傷寒論》試解No.225之“下利”和《傷寒論》試解No.281之“脈微”）（下利脈微者），優(yōu)先考慮已經(jīng)內(nèi)傳太陰病，發(fā)為少陰太陰并病（或純太陰?。?/span>，且脈微此時(shí)提示的是陽(yáng)氣脫，那么此時(shí)應(yīng)參照表里證兼具備時(shí)，里虛重時(shí)先救里（參見(jiàn)《傷寒論》試解No.91）的大規(guī)律，急當(dāng)救里、不可解表，宜（通脈）四逆湯類(lèi)方治療，若醫(yī)者誤用白通湯溫陽(yáng)解表（與白通湯）而發(fā)汗，津液更傷，陽(yáng)氣更脫，病程更進(jìn)一步，導(dǎo)致下利變成下利不止、微脈變成無(wú)脈，甚至出現(xiàn)”厥逆“和”陰盛格陽(yáng)而虛陽(yáng)上浮之出現(xiàn)干嘔和煩躁“（可參見(jiàn)《傷寒論》試解No.296之“吐利燥煩”），此時(shí)更應(yīng)急當(dāng)救里，不可再用有任何發(fā)汗（等傷津液）的方法治療，應(yīng)該以通脈四逆加豬膽汁湯回陽(yáng)復(fù)脈、引火歸元[注4]，其中以豬膽汁和人尿?yàn)樗幰齺?lái)引火歸元，以免藥性過(guò)熱與外浮之陽(yáng)隔拒而不受（通脈四逆加豬膽汁湯主之）。若服藥后，藥力成功引火歸元，則可出現(xiàn)證型本應(yīng)出現(xiàn)的沉微等陰脈（微續(xù)者生）；若服藥后，藥力與外浮之陽(yáng)隔拒而不受，陽(yáng)氣繼續(xù)暴脫，為藥石未及（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還可對(duì)癥用胺碘酮等對(duì)應(yīng)藥物延長(zhǎng)生命時(shí)間，尋求轉(zhuǎn)機(jī)），可出現(xiàn)亡陽(yáng)之突然轉(zhuǎn)劇烈陽(yáng)脈（如洪、疾等脈，也可對(duì)應(yīng)為生命體征不穩(wěn)——心動(dòng)過(guò)速、呼吸淺快、血壓飆升、血氧下掉、燥煩等癥），為陽(yáng)氣暴脫、回光返照之象，預(yù)后極差，往往回天乏術(shù)（服湯脈暴出者死）。通脈四逆加豬膽汁湯由炙甘草、干姜、附子、豬膽汁構(gòu)成（從機(jī)理而言亦可加人尿），其中炙甘草性平、味甘，此處用之以和中緩急；干姜性熱、味辛，附子性大熱、味辛甘，二者聯(lián)用為加量干姜附子湯（參見(jiàn)《傷寒論》試解No.61），用以回陽(yáng)救逆；豬膽汁性寒、味苦咸（胡希恕老先生認(rèn)為豬膽汁為為苦味亢奮藥），人尿性寒、味咸（胡希恕老先生認(rèn)為人尿或有亢奮作用），二者聯(lián)用作為寒性藥引助藥力引火歸元。現(xiàn)代煎服法中，先煮炙甘草（6-30g）、干姜（9-45g）、附子（20-30g），三碗水煮成一碗水后，加入豬膽汁（10ml）（和人尿50ml，自擬），攪拌均勻后服用，用以復(fù)脈（其脈即來(lái)）。若無(wú)豬膽汁可用羊膽汁代替，實(shí)在找不到也可不加膽汁。總而言之，無(wú)論是兩派哪種說(shuō)法，豬膽汁和人尿的作用都是肯定的，《內(nèi)經(jīng)》云：“反佐以取之是也”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多猜測(cè)與二者中含有的激素或特殊有效物質(zhì)有關(guān)[注5]個(gè)人猜測(cè)豬膽汁是否起到提供（仿人的）膽汁來(lái)激活相應(yīng)消化系統(tǒng)（胃）和代謝系統(tǒng)（肝、脾）？。爭(zhēng)議基本集中在白通湯中蔥白的發(fā)汗實(shí)質(zhì)機(jī)理，若蔥白之發(fā)汗并不是以傷津液的形式出現(xiàn)，那么此處就可用白通湯，否則就去蔥白以四逆類(lèi)方打底治療。[注1]《神農(nóng)本草經(jīng)》：蔥白，主“傷寒”、“寒熱”、“出汗”、“中風(fēng)”、“面目腫”；《日華子》：蔥白，主“通大小腸”、“霍亂轉(zhuǎn)筋”、“奔豚氣”、“腳氣”、“心腹痛”、“心迷悶”、“頭痛”、“目?！?、“熱狂”、“天行時(shí)疾”，既溫陽(yáng)解表又通內(nèi)外之陽(yáng)。[注2]①條文無(wú)誤，少陰太陰并病重者陰盛格陽(yáng)，應(yīng)該用白通加豬膽汁湯：【李可-陰盛格陽(yáng)案】趙某，?，29歲。因?故頭?陣陣發(fā)熱，服升陽(yáng)散?湯1劑，變?yōu)?悸、?喘、?汗，頭?轟熱不?，??嫩紅，焦躁欲寐，?膝冰冷，多尿失禁，脈微細(xì)?急，120次/分。本屬陰盛格陽(yáng)，誤作上焦郁??投升散之劑，致有此變。幸在壯年，未致亡陽(yáng)暴脫。予?通加?尿豬膽汁湯，破陰通陽(yáng)為治：附?、?姜各
30g，蔥?3節(jié)，童便、豬膽汁各1杯對(duì)?，2劑。次?來(lái)告，上藥服1劑，?悸喘汗均?，?膝已熱，?余之轟熱證亦罷。本病病機(jī)，為下焦陰寒獨(dú)盛，格拒真陽(yáng)不能回歸宅窟?浮越于上，故?種種上熱假象。以?通湯破陰通陽(yáng)，因有假熱在上，以?尿豬膽汁之苦咸寒為反佐，熱因寒?，宣通上下，消弭格拒，引浮越之陽(yáng)歸于下焦?病愈。按 李?在本案中指出，因有假熱在上，以?尿豬膽汁之苦咸寒為反佐，熱因寒?，宣通上下，消弭格拒，引浮越之陽(yáng)歸于下焦。“引浮越之陽(yáng)歸于下焦”實(shí)踐就是“引?歸原”。②條文有誤，少陰太陰并病重者不可發(fā)汗，應(yīng)該用通脈四逆加豬膽汁人尿湯：【?佐寬順驗(yàn)案】近代?本學(xué)者?佐寬順等?通脈四逆加豬膽汁湯搶救脈微弱、?嘔、煩躁休克前期的病?獲得成功（?本洋醫(yī)學(xué)會(huì)志32 (2)：35， 1980）。定義：脈搏微弱到似有似無(wú)的狀態(tài)（按之欲絕，似有似無(wú)）意義：1.陽(yáng)氣衰；2.氣隨血脫，元?dú)獗┟?，氣陰亡?/span> 定義：?jiǎn)问只螂p手的寸關(guān)尺無(wú)論浮中沉取均沒(méi)有脈搏搏動(dòng)（脈絕、脈停、脈不至）【收縮壓過(guò)低＜40mmHg、房顫、室顫、室撲】意義：1.正氣虛極或暴脫（陰陽(yáng)氣血虛、暴脫），上脫（嘔血）、下脫（利、失精）、外脫（大汗）；2.陰陽(yáng)即將離絕或陰陽(yáng)離絕，瀕臨死亡；3.陰陽(yáng)交（氣血陰陽(yáng)不相接續(xù)）；4.無(wú)脈癥
《傷寒論》第317條：少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。
《傷寒論》第370條：下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。
《傷寒論》第390條：吐已，下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。
[注5]人尿中現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的特殊成分包含：血栓溶栓劑-尿激酶（urokinase）、治療白血病的藥物-米立司亭（mirimostim）、被廣泛使用的貧血治療藥物-促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，簡(jiǎn)稱(chēng)EPO）、治療不孕不育的藥物-促性腺激素（Pergonal）。但有爭(zhēng)議認(rèn)為若要達(dá)到這些特殊成分起效的量，服用人尿量必須極大才能起效。但其實(shí)也并不能排除有其他特殊成分或特殊成分之間有協(xié)同作用的可能性，供參考。
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