簡單病史：男，52歲。腹痛4天。既往有“神經(jīng)纖維瘤病”病史。父親有“神經(jīng)纖維瘤病”。
胸部CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影，左主支氣管結(jié)節(jié)影。皮膚表面多發(fā)帶蒂腫物（圖1-2）。
圖1-2
診斷：神經(jīng)纖維瘤病
診斷依據(jù)：中年男性，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊影，左主支氣管結(jié)節(jié)影。查體皮膚表面多發(fā)帶蒂腫物（圖3-4），有神經(jīng)纖維瘤病家族史，首先考慮該診斷。
病人行氣管鏡下左主支氣管新生物活檢：送檢組織碎，鏡下見一小片為炎性息肉，一小片為炎性肉芽組織，其余大部分為變性壞死的纖維結(jié)締組織，有小灶性神經(jīng)纖維組織并生長活躍，考慮為神經(jīng)纖維瘤。
圖3-4
分析：1988年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH) 提議將NF分為兩型：神經(jīng)纖維瘤病I型( NF-Ⅰ)，又稱周圍型神經(jīng)纖維瘤病，常伴有骨骼、肌肉方面的改變?nèi)缂怪鶄?cè)凸和后凸畸形；神經(jīng)纖維瘤?、蛐? NF-Ⅱ)，是一種常染色體顯性遺傳性斑痣性錯構(gòu)瘤病，由22號染色體上基因突變引起，典型的影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤、多發(fā)性腦膜瘤和脊髓室管膜瘤。
NF-Ⅰ首先由 Von Recklinghausen 于1882年發(fā)現(xiàn)并報告,占所有NF的85%-90%，惡變發(fā)生率為5%-10%。NF-Ⅰ發(fā)生率為1/3000-1/2600，可發(fā)生于任何種族，男女均可發(fā)病，其發(fā)病機制為NF-Ⅰ基因突變所致，該基因位于17號染色體長臂11區(qū)2帶（17q11.2），編碼神經(jīng)纖維瘤蛋白。該蛋白包含2818個氨基酸，相對分子質(zhì)量為327000，主要表達在神經(jīng)元細胞、許旺細胞、少突細胞、星型膠質(zhì)細胞等，其減少甚至缺乏可引起一系列神經(jīng)皮膚
病變。該病臨床特點為于身體非暴露部位皮膚出現(xiàn)邊緣不整，大小不一且不凸出皮面的牛奶咖啡色素斑（圖5-6）；在顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤；腋窩或腹股溝雀斑，并常導(dǎo)致骨骼異常和眼部損傷（Lisch結(jié)節(jié)）等。99%的NF-Ⅰ病人會出現(xiàn)牛奶咖啡斑，多于生后偶然發(fā)現(xiàn)，2歲前出現(xiàn)，4歲后牛奶咖啡斑很少出現(xiàn)。牛奶咖啡斑多為色素均勻沉著，邊界光滑，大小及數(shù)量與疾病的嚴重程度無關(guān)，通常不會向惡性轉(zhuǎn)變，陽光照曬可使其顏色加深，隨著年齡增長可以消退。腋窩或腹股溝雀斑發(fā)生率為90%，大多在3-5歲出現(xiàn)。也可出現(xiàn)在皮膚皺褶區(qū)域，如頸部（圖6）或女性的乳房下。雀斑顏色與牛奶咖啡斑相同，但是比牛奶咖啡斑小，多成簇出現(xiàn)。
圖5-6
NF-Ⅰ根據(jù)發(fā)病部位的不同，其臨床癥狀及影像表現(xiàn)多種多樣，但其影像學(xué)表現(xiàn)多較為典型，診斷明確。該病本身不影響正常壽命，除非良性腫瘤影響了重要臟器的功能。NF-Ⅰ具體有以下幾種表現(xiàn)形式：1）中樞型:即中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤，常伴發(fā)腦膜瘤及膠質(zhì)瘤等。2）外周型：主要累及外周神經(jīng)系統(tǒng)或全身皮下形成大小不等、邊界不清的腫瘤，或局限于某一區(qū)域，即所謂叢狀神經(jīng)纖維瘤。3）內(nèi)臟型：主要累及內(nèi)臟如胃腸道等。
1997年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）制定的NF-Ⅰ的臨床診斷標準需至少滿足以下2條可診斷：1)全身6處或以上牛奶咖啡斑，青春期前直徑＞5 mm，青春期后直徑＞15 mm（最長直徑）；2) 2處及以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤或1處叢狀神經(jīng)纖維瘤；3）腹股溝區(qū)或腋窩處出現(xiàn)雀斑；4）視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；5）2個或以上Lisch結(jié)節(jié)，即虹膜錯構(gòu)瘤；6）一個明顯特征性骨骼病變：如蝶骨發(fā)育不良，長管狀骨皮質(zhì)菲薄，伴有假關(guān)節(jié)形成；7）一個一級親屬（父母、子女和兄弟姐妹）滿足以上NF-Ⅰ診斷標準。NF-Ⅰ的診斷包括臨床診斷及基因診斷，對于臨床疑似患者可行基因檢查協(xié)助診斷。
肺和支氣管的神經(jīng)纖維瘤病因不明，一般認為是支氣管的植物神經(jīng)纖維發(fā)生，但常不能找到其發(fā)源的神經(jīng)。氣管、支氣管神經(jīng)纖維瘤早期臨床癥狀缺乏特異性，常易誤診為哮喘、慢性支氣管炎、肺炎等。當腫瘤體積大阻塞管腔，或發(fā)生于直徑較小的支氣管時，多表現(xiàn)為咳嗽咳痰、發(fā)音困難及呼吸困難等癥狀。發(fā)生于支氣管的神經(jīng)纖維瘤與發(fā)生于其他部位的神經(jīng)纖維瘤形態(tài)學(xué)上一致。大體上，神經(jīng)纖維瘤多呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀，境界清楚，無包膜，部分腫瘤境界不清楚，呈浸潤性生長，瘤體表面、切面灰白色，質(zhì)實、質(zhì)韌或較硬，可見旋渦狀纖維，也可呈膠凍狀，腫瘤大者易發(fā)生出血、囊性變。鏡下觀，腫瘤組織主要由許旺細胞和纖維母細胞組成，腫瘤細胞排列呈束狀或波浪狀，間質(zhì)常見黏液變性。
由于其位置特殊，患者臨床癥狀較為明顯，應(yīng)給予及時治療。神經(jīng)纖維瘤對放療及藥物治療均無明顯療效，內(nèi)鏡下摘除和手術(shù)切除是神經(jīng)纖維瘤的主要治療方法。徹底切除腫瘤是獲得局部治愈的關(guān)鍵。由于神經(jīng)纖維瘤多沿神經(jīng)干生長，手術(shù)后相應(yīng)神經(jīng)功能會受到不同程度的影響，手術(shù)應(yīng)盡量減小對神經(jīng)功能的影響。由于本病是常染色體顯性遺傳疾病，目前尚無有效的措施能阻止或逆轉(zhuǎn)該病的病，對于神經(jīng)纖維瘤病患者，其子女具有50%可能發(fā)病，故應(yīng)考慮絕育，對于短期迅速增大的瘤體則有惡變的可能，故應(yīng)注意進行自我監(jiān)測。
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