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1.寬QRS波的原因是什么？

2.是否有下壁心肌梗死的證據(jù)？

3.如果沒有，如何解釋下壁導(dǎo)聯(lián)的負向T波？

4.心電圖對猝死的危險分層有重要作用嗎？

請先自我回答，然后再看下面的討論及解答。

這些寬QRS波伴有短P-QRS間期，在QRS波起始存在delta波。delta波的額面電軸及delta波在V1負向、V2移行，提示存在右后間隔旁道（AP）。窄QRS波沒有下壁心肌梗死的改變表現(xiàn)。

有意思的是，第1、8、10 QRS波與第3、5QRS波不同。分析QRS波前的P波形態(tài)，第1、8、10 QRS波前的P波在額面電軸的形態(tài)不同于第3、5 QRS波前的P波。第1、8、10 QRS波前的心房激動位置較低（Ⅲ導(dǎo)聯(lián)P波低平或輕微倒置），較第3、5QRS波更靠近右后間隔旁道心房側(cè)，因此較起源較高位右房、相對遠離AP的第3、5QRS波的心室預(yù)激成份更加明顯。關(guān)于心房激動位置與心室預(yù)激成份的關(guān)系可見于另一病例（如圖2）。下壁導(dǎo)聯(lián)負向的P波較正向P波具有更顯著的預(yù)激程度。

在前面提到過，圖1中的第2、4、6、7、9、11、12窄QRS波表現(xiàn)為正常時限QRS波形，但是在II、 III、aVF和V1導(dǎo)聯(lián)T波呈負向，同時這些導(dǎo)聯(lián)心室預(yù)激時的delta波也呈負向。這種具有短陣正常室內(nèi)傳導(dǎo)以外的心室激動的T波改變稱為“T波記憶”。這種T波改變也可見于短陣心室起搏、左束支傳導(dǎo)阻滯或室性心動過速后恢復(fù)為正常室內(nèi)傳導(dǎo)的窄QRS波中。

在這個患者中的另一個重要發(fā)現(xiàn)是間歇性心室預(yù)激提供了旁道前傳不應(yīng)期的信息。第6、7、11、12QRS波為2個連續(xù)的窄QRS波，提示當R-R間期為760和740ms時，旁道的前傳受到阻滯。因此當繼發(fā)房顫時，該患者不會有高頻心室率，因為快速的前傳需要通過旁道。

事實上，該患者的旁道雖然具有較長的前傳不應(yīng)期，但并不能排除短的逆?zhèn)鞑粦?yīng)期，及順向型房室折返性心動過速（通過房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)鳎┑目赡?。該患者未出發(fā)作心動過速，意味著有創(chuàng)電生理檢查并非必須?；颊叩某曅膭訄D正常。他的主訴考慮為體重超重引起，并建議其減重。