基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座（11）：
起搏器起搏功能異常的心電圖表現(xiàn)
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室 何方田
起搏器起搏功能異常的心電圖表現(xiàn)包括以下內(nèi)容：①落在應(yīng)激期內(nèi)起搏脈沖未能奪獲心臟或呈間歇性奪獲心臟；②電極漂移或交叉刺激導(dǎo)致心臟其他部位起搏；③心房與心室電極錯接等?，F(xiàn)結(jié)合7個
病例進(jìn)行詳細(xì)解讀。
一、不起搏（失奪獲）或間歇性起搏1、不起搏（失奪獲） 是指心電圖上可見起搏脈沖發(fā)放，特別是落在應(yīng)激期內(nèi)的起搏脈沖，其后始終未跟隨相應(yīng)的P′波或QRS′波群，又稱為無效起搏（圖2）。若起搏脈沖落在自身激動后的不應(yīng)期內(nèi)而未能奪獲心臟，則屬正?，F(xiàn)象，不能誤認(rèn)為起搏功能異常。
圖1 VVI起搏器起搏功能異常
例1：患者女性，74歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入心室起搏器9年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1080ms，頻率56次/min。Ⅱ?qū)?lián)（圖1）未見竇性P波或f波，R-R間期1.86s，頻率32次/min，QRS波形正常，為房室交接性逸搏心律，其T波倒置；落在應(yīng)激期內(nèi)的心室起搏脈沖，其后未跟隨相應(yīng)的起搏QRS′波群，起搏逸搏周期1.08s，表明心室電極感知功能正常而起搏功能異常。心電圖診斷：①提示竇性停搏；②緩慢的房室交接性逸搏心律，提示雙結(jié)病；③心室起搏器，呈VVI起搏模式，起搏功能異常而感知功能正常，提示電能耗竭所致；④T波改變。
2、間歇性起搏
是指落在應(yīng)激期內(nèi)的起搏脈沖，其后部分跟隨相應(yīng)的P′波或QRS′波群，部分未跟隨相應(yīng)的P′波或QRS′波群（圖2、圖3）。常見于起搏閾值升高、電極亞脫位、電能即將耗竭、電極部分?jǐn)嗔鸦螂姌O與起搏器插口連接不良、起搏電極與心內(nèi)膜交接區(qū)發(fā)生傳出二度阻滯等。
圖2 雙腔起搏器出現(xiàn)交替性心房起搏功能不良
例2：患者男性，75歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入雙腔起搏器3個月。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～110次/min，A-V間期180ms。Ⅱ?qū)?lián)（圖2）未見竇性P波，R1、R3、R5搏動的心房起搏脈沖后未跟隨相應(yīng)的P′波，經(jīng)設(shè)定的A-V間期觸發(fā)心室起搏，類似于VVI模式工作；R2、R4、R6搏動的心房和心室起搏脈沖后均有相應(yīng)的P′波和QRS′波群跟隨，且P′波下傳心室與經(jīng)A-V間期觸發(fā)心室起搏形成室性融合波，呈現(xiàn)DDD起搏模式伴室性融合波，其起搏周期1.0s，頻率60次/min，A-V間期0.18s。心電圖診斷：①提示竇性停搏；②雙腔起搏器，呈DDD起搏模式；③交替性心房起搏功能不良，提示心房電極亞脫位所致，請結(jié)合臨床；④心房脈沖奪獲心房時出現(xiàn)室性融合波。
圖3 雙腔起搏器出現(xiàn)間歇性心室起搏功能不良
例3：臨床資料不詳。Ⅱ?qū)В▓D3）聯(lián)顯示竇性P-P間期0.82～1.02s，頻率59～73次/min；QRS波群均由心房電極感知竇性P波后觸發(fā)心室起搏，為VAT模式起搏，但S4、S5、S7脈沖后未跟隨相應(yīng)的起搏QRS′波群，出現(xiàn)長達(dá)2.88s心室停搏現(xiàn)象，表明雙腔起搏器出現(xiàn)間歇性心室起搏功能不良。心電圖診斷：①
竇性心律不齊；②提示三度房室傳導(dǎo)阻滯；③雙腔起搏器，呈VAT起搏模式；④間歇性心室起搏功能不良引起短暫性心室停搏；⑤下級起搏點(diǎn)功能不良。
心房電極完全脫位后，其電極可在心房或心室腔內(nèi)漂移。若漂移的心房電極又接觸心內(nèi)膜的心肌組織，則可起搏心房或心室，但其起搏后的P′波或QRS′波群視其所在的位置而呈不同的形態(tài)，如心房電極漂移至心房下部，則會出現(xiàn)逆行P－波（圖4）；如漂移至右心室流出道或流入道，則Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)起搏的QRS′主波向上。三腔起搏器若起搏QRS′波群突然變寬或突然由類右束支阻滯圖形轉(zhuǎn)變?yōu)轭愖笫ё铚D形，則應(yīng)考慮左心室起搏失奪獲或電極脫位（圖5）。
圖4 雙腔起搏器的心房電極漂移至心房下部導(dǎo)致起搏P′波倒置
例4：患者男性，59歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入雙腔起搏器1年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1100ms，頻率55～120次/min，A-V間期200ms。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)（圖4）心房起搏脈沖后跟隨的P′波為逆行P－波，其起搏周期1.10s，頻率55次/min，P－-R間期0.16s，QRS波形正常。心電圖診斷：①雙腔起搏器，呈ADI起搏模式；②心房下部起搏心律、提示心房電極漂移至心房前下部。
圖5 三腔起搏器（CRT）MV1導(dǎo)聯(lián)QRS波形突然由類右束支阻滯圖形轉(zhuǎn)為類左束支阻滯圖形
例5：患者男性，46歲，臨床診斷：擴(kuò)張型心
肌病、植入三腔起搏器1年半。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～125次/min，A-V間期200ms。MV1、MV5導(dǎo)聯(lián)同步記錄，MV5導(dǎo)聯(lián)定準(zhǔn)電壓5mm/mV（圖5），顯示竇性P-P間期0.70s，頻率86次/min，P-V間期0.12s，QRS波群均由心室起搏脈沖所引發(fā)，其中R1～R4搏動呈類右束支阻滯圖形，其時間0.20s，R5～R9搏動QRS波形突然轉(zhuǎn)為類左束支阻滯圖形，其時間增至0.24s，提示置于冠狀靜脈的側(cè)靜脈的左心室電極脫位引起起搏QRS′波形突變。心電圖診斷：①竇性心律；②三腔起搏器，呈VAT起搏模式；③起搏QRS′波形突變，提示置于冠狀靜脈的側(cè)靜脈的左心室電極脫位（被臨床證實(shí)）。
2、交叉刺激交叉刺激是指一個心腔發(fā)出的起搏脈沖交叉性地刺激了另一個心腔，并使其產(chǎn)生有效收縮。多見于雙腔起搏器的心房、心室導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器的接口錯接，導(dǎo)致心房脈沖起搏心室，而心室脈沖卻起搏心房的反?，F(xiàn)象；也見于心房、心室導(dǎo)線雖未錯接，也可發(fā)生交叉刺激現(xiàn)象，其原因有：①當(dāng)心房電極靠近心室且輸出電壓較高時，會使心室肌產(chǎn)生除極（圖6）；②雙腔起搏器的單極起搏時共用一個陽極（脈沖發(fā)生器外殼）；③磁鐵剛放在起搏器植入部位時，起搏器自我限制偏離；④心房電極固定在預(yù)激旁道附近，心房起搏電壓較高時可使心室應(yīng)激（圖7）；⑤交叉感知引起的交叉刺激。
圖6 交叉刺激現(xiàn)象——心房起搏脈沖間歇性地觸發(fā)心室起搏
例6：患者女性，75歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入雙腔起搏器1年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1160ms，頻率52次/min，A-V間期160ms，心房感知度0.75mV，心室感知度2.5mV，心房和心室起搏電壓均為5.0V，脈寬0.5ms，PVARP（心室后心房不應(yīng)期）350ms。MV5、MV4、MV1導(dǎo)聯(lián)同步記錄（圖6），R1、R2、R6搏動為房室順序起搏，但心房起搏脈沖落在P波上升肢上，其P-P間期1.14s，頻率53次/min，QRS波群畸形程度不等，為不同程度的室性融合波，即竇性激動經(jīng)房室結(jié)通道下傳與經(jīng)A-V通道觸發(fā)心室起搏所產(chǎn)生的室性融合波；R3～R5搏動其前的起搏脈沖振幅和起搏周期與其他的心房起搏脈沖一致，提示這3個搏動系心房起搏脈沖觸發(fā)心室起搏，所產(chǎn)生的QRS主波方向向上，考慮心房電極靠近心室，呈現(xiàn)交叉刺激現(xiàn)象。心電圖診斷：①竇性心動過緩；②雙腔起搏器，呈DDD起搏模式伴不同程度的室性融合波；③假性房性融合波；④心房起搏脈沖間歇性地觸發(fā)心室起搏，呈現(xiàn)交叉刺激現(xiàn)象。
圖7 心房起搏沖脈引發(fā)心室除極—經(jīng)房室旁道下傳心室或呈現(xiàn)交叉刺激現(xiàn)象
例7：患者男性，77歲，臨床診斷：
冠心病、病竇綜合征、陣發(fā)性心動過速原因待查，預(yù)激綜合征？植入雙腔起搏器1年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期857ms，頻率70～120次/min，A-V間期180ms，心房感知度0.75mV，心室感知度2.5mV，心房起搏電壓5.0V，脈寬0.5ms，PVARP（心室后心房不應(yīng)期）350ms。Ⅱ?qū)?lián)（圖7）顯示R1、R3、R5搏動為房室順序起搏，其中R1、R3搏動為室性融合波或偽室性融合波；值得注意的是R2、R4、R6搏動，其QRS-T波群寬大畸形，起始部頓挫，其前均有起搏脈沖，其形態(tài)、振幅及周期均與心房起搏脈沖一致，故這些搏動均由心房脈沖引發(fā)心室起搏，其產(chǎn)生機(jī)制有兩種可能：①心房電極靠近房室旁道的心房插入部位，所發(fā)放的起搏脈沖經(jīng)旁道下傳心室形成完全性預(yù)激波形或起始部頓挫系部分起搏P′波，旁道呈2:1阻滯；②心房電極靠近心室底部，產(chǎn)生交叉刺激現(xiàn)象。心電圖診斷：①雙腔起搏器，呈DDD起搏模式伴室性融合波或偽室性融合波；②心房脈沖間歇性引發(fā)心室起搏，經(jīng)房室旁道2:1下傳心室或呈現(xiàn)2:1交叉刺激現(xiàn)象。
三、起搏功能異常的常見原因因心房電極不易固定，故心房起搏的故障率明顯高于心室起搏。起搏功能異常可呈間歇性或持續(xù)性出現(xiàn)，也可在體位改變、深呼吸或咳嗽時發(fā)生。引起起搏故障的原因較多，大致可歸納為以下5種：①機(jī)體自身生理或病理因素的影響；②起搏系統(tǒng)自身因素的影響；③電極在心內(nèi)膜位置改變的影響；④外界因素的影響；⑤人為因素的影響。
四、起搏脈沖失奪獲原因診斷指南起搏脈沖不能奪獲心臟的原因較多，可依據(jù)下表，逐一排除各種可能存在的問題（見表1）。
表1 起搏脈沖失奪獲原因診斷指南
五、鑒別診斷1、起搏閾值升高與電極脫位的鑒別通過提高輸出電壓、X線拍片及靜脈滴注地塞米松10mg等方法來鑒別。提高輸出電壓或靜脈滴注地塞米松10mg數(shù)天能恢復(fù)起搏功能，則為起搏閾值升高所致；反之，則可能是電極脫位，可行X線拍片檢查，大多能確定電極在心腔內(nèi)的位置。
2、電能即將耗竭與電極部分?jǐn)嗔训蔫b別兩種均可表現(xiàn)為間歇性起搏或（和）感知功能異常，體表心電圖上有時不易鑒別，但通過程控測試，則很容易鑒別。電能耗竭時，其磁鐵頻率減慢、電壓下降及脈寬延長，電極阻抗無變化，而電極斷裂其阻抗明顯增高，起搏器各項(xiàng)參數(shù)正常。
3、電極脫位與電極斷裂的鑒別兩者心電圖均可表現(xiàn)為間歇性起搏和感知功能異常、起搏異常而感知正常、完全不起搏及不感知，檢測電極阻抗均明顯增高，有時兩者不易鑒別，但可通過結(jié)合病史、X線拍片進(jìn)行鑒別。電極脫位多發(fā)生在植入手術(shù)后的早期，X線顯示電極頂端離開原植入的位置，在心房內(nèi)電極的彎曲度消失，找不到電極斷裂處；而電極斷裂多發(fā)生在術(shù)后數(shù)月或數(shù)年，有突然用暴力活動植入側(cè)肢體或跌倒后植入側(cè)肢體突然受力史，X片刻找到斷裂處。
4、電極斷裂與電極連接處松動的鑒別兩者多在植入后數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)起搏、感知功能異常，其心電圖表現(xiàn)相 似。但前者有突然用暴力活動植入側(cè)肢體或跌倒后植入側(cè)肢體突然受力史，X片刻找到斷裂處；而后者X片無異常發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動上肢或壓迫起搏器時能恢復(fù)起搏功能，松開時又出現(xiàn)不起搏現(xiàn)象，術(shù)中探查可發(fā)現(xiàn)電極與起搏器連接處螺旋松動。
六、結(jié)束語：起搏功能異常的風(fēng)險性起搏功能是起搏器的基石，尤其是對起搏器高度依賴的患者，一旦出現(xiàn)起搏功能異常，將會產(chǎn)生以下風(fēng)險：①心臟停搏；②雙腔起搏器降級為VVI起搏；③電極漂移或交叉刺激引起心臟起搏部位改變；④雙腔起搏器引發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動過速；⑤雙腔起搏器心房、心室電極錯接，出現(xiàn)類似VVI起搏伴室房逆?zhèn)鳎滓l(fā)起搏器綜合征。
參考文獻(xiàn)
