脈管炎腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的覆膜支架植入
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病例基本情況
患者：男性，22歲
現(xiàn)病史：突發(fā)左小腿疼痛，足趾發(fā)涼，感覺遲鈍，運(yùn)動(dòng)受限3天
查體：①踝部運(yùn)動(dòng)受限，肌力4級(jí)。②足背及足趾散在花斑。③足背及脛后動(dòng)脈無法觸及④腘窩可以觸及7*4cm包塊，搏動(dòng)不清
既往史：
2017年，診斷脈管炎，給予藥物灌注
2018年，左側(cè)腘動(dòng)脈瘤切除，大隱靜脈置換術(shù)，動(dòng)脈瘤壁病理符合“脈管炎”表現(xiàn)
2020年，外院急性左下肢動(dòng)脈栓塞切開取栓，左側(cè)小腿筋膜切開減壓
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術(shù)前詳解
術(shù)前CTA影像提示左側(cè)腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤以遠(yuǎn)血管閉塞，遠(yuǎn)端僅存腓動(dòng)脈及顯影模糊的脛前動(dòng)脈。
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手術(shù)方案選擇
考慮到患者腘動(dòng)脈手術(shù)史，優(yōu)先選擇腔內(nèi)治療，對(duì)于腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，考慮到VIABAHN柔順性及在胯關(guān)節(jié)使用的優(yōu)勢(shì)，故最終選擇股淺動(dòng)脈腘動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+覆膜支架植入術(shù)。手術(shù)方案如下：
右側(cè)股動(dòng)脈穿刺
翻山順行開通腘動(dòng)脈閉塞段，備腓動(dòng)脈逆穿
5F導(dǎo)管抽吸血栓
4mm球囊擴(kuò)張腘動(dòng)脈
5-7mm直徑覆膜支架植入腘動(dòng)脈至股前動(dòng)脈
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手術(shù)過程
右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，翻山造影顯示，腘動(dòng)脈瘤及以遠(yuǎn)腘動(dòng)脈閉塞，僅脛前及腓動(dòng)脈的近中段顯影，踝關(guān)節(jié)處小腿動(dòng)脈顯影不良，通過側(cè)枝與踝下動(dòng)脈溝通。
由于順行無法到達(dá)遠(yuǎn)端真腔，經(jīng)評(píng)估后通過腓動(dòng)脈逆穿，送入V18導(dǎo)絲，經(jīng)18系統(tǒng)的支撐導(dǎo)管造影，路圖模式下通過支撐導(dǎo)管和V18導(dǎo)絲探查腓動(dòng)脈真腔，順利通過后到達(dá)近端，用5F導(dǎo)管抽吸血栓，未抽出血栓，路圖指引下，用4*200mm球囊從遠(yuǎn)端到近端依次擴(kuò)張，4個(gè)大氣壓，患者腿部疼痛，造影發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈P1與 P2交界處破裂，P2段有夾層。腘動(dòng)脈末端滿足覆膜支架錨定條件，選擇VIABAHN覆膜支架5mm*100mm，VIABAHN覆膜支架7mm*100mm，VIABAHN覆膜支架7mm*50mm依次植入，用6mm*200mm的球囊后擴(kuò)。
造影顯示，動(dòng)脈瘤消失，支架內(nèi)血流通暢，腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端存在狹窄，造影劑滯留，用3mm*60mm球囊貼附逆穿點(diǎn)，造影顯示支架內(nèi)及腓動(dòng)脈血流通暢，脛前動(dòng)脈開口處狹窄，用3mm*60mm球囊擴(kuò)張，由于脈管炎血管，球囊擴(kuò)張后發(fā)生血管痙攣，給予罌粟堿10mg，癥狀改善。
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術(shù)后造影結(jié)果
術(shù)后造影遠(yuǎn)端血流通暢，造影劑未有滯留，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)封堵，手術(shù)結(jié)束。
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隨訪結(jié)果
如術(shù)后第二天，患者左下肢皮溫改善，花斑消失，可下地行走。出院后服用雙抗，擴(kuò)張血管，抗炎藥物治療。
術(shù)后一周CTA提示，左側(cè)腘動(dòng)脈至腓動(dòng)脈通暢，18個(gè)月彩超顯示左側(cè)股前動(dòng)脈至腘動(dòng)脈支架內(nèi)通暢，腓動(dòng)脈通暢。
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病例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
脈管炎是血管壁的炎癥損傷，可累及動(dòng)脈和靜脈，造成血管的狹窄，閉塞，血栓形成，其病變的發(fā)生，發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的病理生理學(xué)機(jī)制依舊未明。
VIABAHN覆膜支架可以隔絕炎癥血管，在維持通暢率方面可優(yōu)于裸支架。
伴有血栓形成且發(fā)生閉塞的腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，順行導(dǎo)絲較難進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔，雙向會(huì)師技術(shù)有助于建立軌道。
腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤血栓形成采用腔內(nèi)覆膜支架植入具有較好的近中期通暢率，且閉塞后截肢率較低。
腘動(dòng)脈覆膜支架植入的通暢率，需要良好的流出道及合理的抗栓方案。
手術(shù)專家
熊江 教授
解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心血管外科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，北京市科技新星，總后 “三星系列”首屆優(yōu)秀青年人才扶持對(duì)象，首屆“國之名醫(yī)-優(yōu)秀風(fēng)范”，軍隊(duì)優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才二類津貼獲得者，解放軍總醫(yī)院優(yōu)秀醫(yī)師、百名新秀。主持國家自然科學(xué)基金3項(xiàng)，科技部重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃1項(xiàng)，中國博士后基金1項(xiàng)，北京市課題3項(xiàng)，廣東省課題1項(xiàng)，發(fā)表SCI論文34篇，總影響因子127分（中科院一區(qū)論著2篇，封面論著2篇）。獲國家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，軍隊(duì)醫(yī)療成果一等獎(jiǎng)，軍事科學(xué)技術(shù)二等獎(jiǎng)等。任中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)血管醫(yī)學(xué)專委會(huì)常委兼秘書長。
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