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往期回顧：
浙二神外周刊(九)--復(fù)雜性A1段夾層動(dòng)脈瘤...
浙二神外周刊(八)--眼眶－顱內(nèi)異物殘留致頸...
浙二神外周刊(六)--毛細(xì)胞粘液型星形細(xì)胞瘤...
浙二神外周刊(四)--中樞神經(jīng)系統(tǒng)非常見...
浙二神外周刊(二)--腦室內(nèi)及顱骨多發(fā)腫瘤
浙二神外周刊(一)--GBM術(shù)后：遠(yuǎn)處播散？...
病例介紹
患者，女性，因“反復(fù)頭痛2年，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位3天”入院?；颊哂?年前出現(xiàn)頭痛，呈間斷性刺痛，性質(zhì)不劇，尚能忍，偶伴頭暈。頭痛反復(fù)發(fā)作，自行緩解。于本次入院前3天，患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT及MRI檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位（圖1），遂于2014年6月11日來我院門診，作進(jìn)一步診治。
圖1. 外院頭顱CT提示鞍上池偏左稍高密度占位，邊界清（A）。頭顱MRI T1、T2相提示相應(yīng)位置占位，呈短T1短T2信號(hào)（B,C），增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化（D,E,F）。病變類圓形，邊界清。
診療經(jīng)過
結(jié)合患者病史及外院輔助檢查，考慮“血栓性未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”可能。入院后進(jìn)一步DSA檢查，結(jié)果提示左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1-2段動(dòng)脈瘤（圖2），符合術(shù)前診斷。根據(jù)3D rotation結(jié)果測量，瘤頸4.5mm，瘤高8.6mm，直徑8.2mm。近端載瘤動(dòng)脈直徑2.08mm，遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈直徑1.92mm。與家屬言明手術(shù)及介入治療各利弊等，家屬選擇介入治療，于2014年6月13日在全麻下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。路圖條件下將Cordis公司的6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管引導(dǎo)至左椎動(dòng)脈。為保護(hù)載瘤動(dòng)脈，同時(shí)考慮載瘤動(dòng)脈直徑較小，遂使用Codman公司的Enterprise支架一枚（尺寸4.5×28mm）覆蓋瘤頸。隨后陸續(xù)選用ev3公司和Microvention公司的彈簧圈總共16枚栓塞動(dòng)脈瘤。術(shù)畢即刻造影，動(dòng)脈瘤完全不顯影，載瘤動(dòng)脈保持通暢（圖3）。
術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。3個(gè)月復(fù)查頭顱DSA，顯示瘤頸少量復(fù)發(fā)（圖4）。與患者及家屬商議后決定繼續(xù)嚴(yán)密隨訪，暫不手術(shù)干預(yù)。
術(shù)后6個(gè)月，患者再次隨訪并行造影檢查，提示瘤頸部位進(jìn)一步復(fù)發(fā)，彈簧圈被壓縮跡象明顯（圖5）。
與患者及家屬商議后決定行補(bǔ)救治療。于2014年12月2日再次在全麻下行復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞。路圖條件下將Cordis公司的6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管引導(dǎo)至左椎動(dòng)脈，將ev3公司的Echelon微導(dǎo)管超選至動(dòng)脈瘤內(nèi)，同時(shí)將ev3公司的Rebar27微導(dǎo)管超選至載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端。選用ev3公司彈簧圈共7枚進(jìn)行栓塞。為增加瘤頸口金屬覆蓋率，當(dāng)支架（Enterprise, 4.5×28mm, Codman）半釋放至瘤頸口處，隨后填塞最后一枚彈簧圈時(shí)將大部分的彈簧圈置于第一枚支架血管腔面，再將支架完全釋放覆蓋瘤頸（夾心餅干Sandwich biscuit技術(shù)）。術(shù)畢即刻復(fù)查造影，動(dòng)脈瘤完全栓塞，載瘤動(dòng)脈保持通暢（圖6）。 
圖6. 第二次栓塞術(shù)。A、B顯示術(shù)畢即刻，動(dòng)脈瘤完全被栓塞，載瘤動(dòng)脈通暢。C：在另一枚支架輔助下，采用“夾心餅干技術(shù)”，用彈簧圈增加瘤頸口金屬覆蓋率，可見部分彈簧圈被支架貼附于載瘤動(dòng)脈血管壁。
鑒于臨床考慮患者動(dòng)脈瘤為夾層性質(zhì)，以及第一次術(shù)后早期復(fù)發(fā)，第二次術(shù)畢患者繼續(xù)接受嚴(yán)密隨訪。第二次術(shù)后6個(gè)月，再次行DSA復(fù)查，造影提示動(dòng)脈瘤無明顯再通，載瘤動(dòng)脈通暢（圖7）。
討論
大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn)：
根據(jù)大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的部位，通常可分為P1段、P1-2段、P2段、P3段和P4段。與顱內(nèi)其他部位動(dòng)脈瘤相比，大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的發(fā)生率較低，僅占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.7% -2.3%[1]。迄今為止，有關(guān)大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的文獻(xiàn)局限于少量的回顧性病例分析報(bào)道。與其他部位動(dòng)脈瘤不同的是，不論這些動(dòng)脈瘤的影像學(xué)形態(tài)如何，大多數(shù)在病理上被認(rèn)為是夾層動(dòng)脈瘤的性質(zhì)[1]。臨床上，這類動(dòng)脈瘤往往在破裂出血后才被確診。當(dāng)然，也有部分患者因較大體積動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)而發(fā)生癥狀。其他的癥狀諸如缺血性卒中、一側(cè)肢體無力、頭痛和視覺障礙亦見諸報(bào)道。本例患者即是由于慢性反復(fù)發(fā)作性頭痛而被體檢發(fā)現(xiàn)。
治療方案的選擇：
治療大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)方式是手術(shù)夾閉。但由于大腦后動(dòng)脈走行靠近腦干，而且P1和P2段有眾多向腦干走行的重要穿支，因而直接手術(shù)夾閉這一部位的動(dòng)脈瘤具有一定挑戰(zhàn)性，手術(shù)夾閉的風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著介入治療技術(shù)和材料的發(fā)展，血管內(nèi)治療由于不牽涉周圍的腦組織和顱神經(jīng)，因此逐漸取代開顱手術(shù)成為治療此類疾病的首選。文獻(xiàn)報(bào)道，介入治療具有更高的安全性和有效性[2,3]。
由于大多數(shù)大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤病理上為夾層動(dòng)脈瘤性質(zhì)，因此如果僅做選擇性栓塞，動(dòng)脈瘤有很大的機(jī)會(huì)復(fù)發(fā)或再通。因此越來越多的神經(jīng)介入醫(yī)師在處理這一部位的動(dòng)脈瘤時(shí)，選擇動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈同時(shí)栓塞的方式。根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道，這一治療方式對(duì)于P2段及其遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤是安全有效的。筆者在Journal of Neurosurgery上剛發(fā)表的論著更是進(jìn)一步闡述了P2段及其遠(yuǎn)端動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的治療策略[4]，即：對(duì)于成人型大腦后動(dòng)脈P2段及其遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，采用同時(shí)閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈的方式被認(rèn)為是安全而有效的；但對(duì)于胚胎型大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，無論動(dòng)脈瘤位置，閉塞載瘤動(dòng)脈具有較高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。相對(duì)于P2段及其遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，P1段和P1-2段動(dòng)脈瘤的治療則更具挑戰(zhàn)。由于具有較多進(jìn)入腦干的分支，上述部位的載瘤動(dòng)脈需要被嚴(yán)格保護(hù)。鑒于此，對(duì)于該部位尤其是寬頸動(dòng)脈瘤的介入治療（如本例患者），支架輔助成為唯一選擇。
隨之而來的問題是支架的選擇。雖然不同廠家支架的網(wǎng)孔孔徑大小不一，但單個(gè)支架由于瘤頸的金屬覆蓋率低，瘤頸的重塑效果不佳，因而單支架對(duì)夾層的修復(fù)不能達(dá)到滿意的效果，臨床上術(shù)后具有較高的早期復(fù)發(fā)率。正如椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，國內(nèi)長海醫(yī)院的研究證實(shí)支架的數(shù)量與術(shù)后的復(fù)發(fā)呈相關(guān)性，即單支架組的復(fù)發(fā)率顯著高于多支架組[5]。因此，可以理論上認(rèn)為大腦后動(dòng)脈寬頸（夾層）動(dòng)脈瘤采用多支架輔助栓塞，可以減少復(fù)發(fā)的可能。但P1段、P1-2段有豐富的供應(yīng)腦干的穿支動(dòng)脈，臨床缺乏在此部位應(yīng)用多支架（兩個(gè)以上）或者密網(wǎng)孔支架的經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)支持，考慮到術(shù)中術(shù)后穿支事件的可能以及由于此段載瘤動(dòng)脈管徑小于2mm，在此同時(shí)放置3個(gè)或以上數(shù)量的支架存在較大的技術(shù)難度和支架內(nèi)血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者在初始治療時(shí)選擇單支架輔助，正是出于上述顧慮。而初次手術(shù)后3個(gè)月瘤頸即明顯復(fù)發(fā)，也印證了以上觀點(diǎn)。在設(shè)計(jì)該患者復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤的再治療方案時(shí)，如何有效栓塞動(dòng)脈瘤同時(shí)又避免腦干穿支以及血栓事件，是棘手但又核心的問題。經(jīng)手術(shù)及介入團(tuán)隊(duì)討論后，決定實(shí)施 “夾心餅干”技術(shù)。即采用半釋放技術(shù)將第二枚支架釋放至瘤頸口處，當(dāng)填塞最后一枚彈簧圈時(shí)選用直徑稍大的彈簧圈，并將部分彈簧圈推送至首枚支架內(nèi)側(cè)面，爾后再釋放第二枚支架，將上述彈簧圈貼附于瘤頸口及鄰近血管壁，進(jìn)一步增加瘤頸口的金屬覆蓋率，模擬瘤頸口密網(wǎng)孔支架的覆蓋效果，達(dá)到更加滿意的瘤頸重塑，從而減少動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的可能。該患者在再治療后6個(gè)月的影像學(xué)隨訪結(jié)果證實(shí)了采用這一技術(shù)后，復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤栓塞后保持穩(wěn)定的近期栓塞效果（圖7）。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，這一技術(shù)未曾被國內(nèi)外報(bào)道。
結(jié)論
大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的治療仍比較棘手。對(duì)于成人型P2段及其遠(yuǎn)端動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，可以采用同時(shí)閉塞載瘤動(dòng)脈的方式達(dá)到滿意的療效。然而，對(duì)于無法閉塞載瘤動(dòng)脈的胚胎型大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤以及位于P1段和P1-2段的動(dòng)脈瘤，如何在栓塞動(dòng)脈瘤同時(shí)有效保護(hù)載瘤動(dòng)脈、避免腦干穿支及血栓事件成為一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)表明“夾心餅干”技術(shù)或許是應(yīng)對(duì)這種挑戰(zhàn)的有效策略。
參考文獻(xiàn)
Sakata S, Fujii K, Matsushima T, Fujiwara S, Fukui M, Matsubara T, et al: Aneurysm of the posterior cerebral artery: report of eleven cases--surgical approaches and procedures. Neurosurgery 32:163-167; discussion 167-168, 1993
Hallacq P, Piotin M, Moret J: Endovascular occlusion of the posterior cerebral artery for the treatment of p2 segment aneurysms: retrospective review of a 10-year series. AJNR Am J Neuroradiol 23:1128-1136, 2002
van Rooij WJ, Sluzewski M, Beute GN: Endovascular treatment of posterior cerebral artery aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 27:300-305, 2006
J Xu, L Xu, ZH Wu, XY Chen, J Yu, JM Zhang. Fetal-type Posterior Cerebral Artery: The Pitfall of Parent Artery Occlusion for Ruptured P2 Segment and Distal Aneurysms. J Neurosurg 123(4):906-14, 2015
Zhao KJ, Zhao R, Huang QH, Xu Y, Hong B, Fang YB. The interaction between stent(s) implantation, PICA involvement, and immediate occlusion degree affect symptomatic intracranial spontaneous vertebral artery dissection aneurysm (sis-VADA) recurrence after reconstructive treatment with stent(s)-assisted coiling. Eur Radiol. 24(9):2088-96, 2014
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