患者：譚xx ,女,49歲。2023.12.11日首診
主訴：煩躁1 月
現(xiàn)病史：煩躁、眼干澀、五心煩熱
1.舌象：
2.脈象：寸脈弦
3.診斷
1)西醫(yī)診斷：焦慮癥（植物神經(jīng)功能紊亂）
2)中醫(yī)診斷：臟燥（少陽(yáng)和厥陰同病）
4.治療
1）治則治法：滋水涵木、清心除煩
2）首診處方：三物黃芩湯、侯氏黑散為底方加減化裁
黃芩10 g 苦參20g 生地黃40g 白術(shù)30g
茯苓30g 姜厚樸20g 浮小麥60g 甘草10g
大棗30g 菊花40g 牡蠣30g 防風(fēng)10g
桔梗10g 沙參20g 天冬10g
中藥湯劑6劑，1劑2天，1天服3次。忌口
3）反饋：一診患者用了12天藥之后癥狀明顯緩解。
1.處方：
黃芩10 g 苦參20g 生地黃40g牡丹皮10g
茯苓30g 姜厚樸20g 浮小麥60g 甘草10g
大棗30g 菊花40g 牡蠣30g 防風(fēng)10g
桔梗10g 沙參20g 天冬10g 當(dāng)歸10g
中藥湯劑6劑，1劑2天，1天服3次。忌口
2.反饋：二診處方調(diào)整后再續(xù)12天后，病情進(jìn)一步減輕。
患者自覺(jué)煩躁不安、五心煩熱、眼睛干澀、耳鳴、失眠、多夢(mèng)，屬于中醫(yī)臟燥的范疇。患者的脈象是寸脈弦，結(jié)合情緒容易沖動(dòng)，性格較急躁，年齡也是進(jìn)入厥陰的階段，故從六經(jīng)辨病的角度定在了少陽(yáng)和厥陰，就是西醫(yī)所謂的植物神經(jīng)功能紊亂。少陽(yáng)之上火氣治之，患者眼睛干澀、寸脈又弦，病脈癥同屬上焦，處方合了三物黃芩湯加侯氏黑散。
五行立極：當(dāng)令者旺，以木立極，用菊花、黃芩、防風(fēng)、桔梗、牡蠣，就是侯氏黑散的架子。患者因?yàn)槟挲g體質(zhì)的原因，激素撤退易引起五心煩熱，苦參、生地正好是專藥，水生木，木生火，黃芩配苦參、生地就是三物黃芩湯。肝腎陰虛，水淺不能養(yǎng)龍，相火妄動(dòng)是厥陰的病機(jī)，少陽(yáng)相火為厥陰轉(zhuǎn)出少陽(yáng)之表象。患者舌上有裂紋，用天冬、沙參養(yǎng)陰生津、清心除煩。
一診患者用了12天藥之后癥狀明顯緩解。介于腹部脹滿情況，處方中又加厚樸、白術(shù)、茯苓，兩周后癥狀緩解。腹?jié)M有二層含義，一是感覺(jué)腹脹，二是患者肚子大。肚子大是脾虛，從虛的角度是太陰脾虛，從實(shí)的角度是脹氣，受積食和宿便的影響。本患者陽(yáng)明胃實(shí)的癥狀不明顯，考慮從虛的角度去給藥，用了厚樸、白術(shù)、茯苓（枳術(shù)丸的思路）。但是陽(yáng)明太陰屬于表里關(guān)系，虛實(shí)會(huì)互相轉(zhuǎn)換，也就是說(shuō)陽(yáng)明太陰一起同調(diào)見(jiàn)效才更明顯，果然服藥之后患者肚子大的情況得到明顯緩解。
二診處方里加了丹皮和當(dāng)歸。因?yàn)槿庍f進(jìn)，精血同源，從血分去調(diào)理，患者病情進(jìn)一步減輕。
總之，各年齡段對(duì)應(yīng)的六經(jīng)分類模型也是治病的一個(gè)思路。例如患者49歲正好是婦人厥陰階段年紀(jì)，五心潮熱的癥狀和厥陰正好契合，肝腎不足導(dǎo)致的相火妄動(dòng)、少陽(yáng)出表奔于上焦，加上寸脈弦、眼睛干澀、耳鳴等少陽(yáng)脈癥的佐證，就可以精準(zhǔn)辨病開(kāi)方，使患者短期得到有效治療。
本病例方中的沙參、桔梗、麥冬用來(lái)滋陰，金水相生可以改善煩躁和失眠。如果覺(jué)得不夠還可以再加入柏子仁、百合增加療效；如果后期患者更年期癥狀明顯還可以加入二仙湯。特別強(qiáng)調(diào)的是候氏黑散合上杞菊地黃丸比較適合治療眼部干燥。
三物黃芩湯治婦人在草褥自發(fā)露得風(fēng)。四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯；頭不痛但煩者此湯主之。水是無(wú)形的且變幻無(wú)窮，只有控制住水才會(huì)按照正確的方向去治療。腎屬水，腎水溢流，不上乘以濟(jì)心火，心火上炎就會(huì)導(dǎo)致苦煩熱；水生木，木生火，水火中間還有肝木。水不涵木就會(huì)導(dǎo)致肝火上炎目睛干澀、木來(lái)克土，橫逆犯胃就會(huì)影響腸胃。生地黃滋腎水、黃芩清肝木、苦參清心火。白術(shù)、茯苓、厚樸，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。甘麥大棗湯治婦人臟躁喜憂傷，針對(duì)于神志病效佳。病位在頭面部，少陽(yáng)有熱，用菊花、黃芩、牡蠣；火郁發(fā)之，桔梗、防風(fēng)，即是侯氏黑散。
醫(yī)案整理編輯：余磊、龔林義
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