01
大家感興趣的，是對(duì)一些有爭(zhēng)論性問題的處理，比如兩年不可抗辯條款的適用，但對(duì)這類有爭(zhēng)論性的問題，每家保險(xiǎn)公司處理標(biāo)準(zhǔn)都不太一樣；
可能同一個(gè)理賠案例，A公司會(huì)賠付，而B公司是拒賠，對(duì)另一個(gè)案例，A公司會(huì)拒賠，B公司卻賠付，所以也就難分享。
對(duì)于有爭(zhēng)論性的理賠案件的處理標(biāo)準(zhǔn)，我覺得比較有參考價(jià)值的是法院判決；
法院作為最公正的地方，對(duì)于某一類有爭(zhēng)論性的理賠案件，它的判決結(jié)果應(yīng)該來說會(huì)適用所有保險(xiǎn)公司。
所以說，我平常比較喜歡在中國(guó)裁判文書網(wǎng)上看保險(xiǎn)糾紛審理案件，來了解一些理賠知識(shí)。
但是看多了法院審理案件，越來越發(fā)現(xiàn)，很多時(shí)候，法院判決也都不具有普遍的參考價(jià)值，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)同一類理賠案件，有不同的判決結(jié)果。
今天想跟大家來分享一個(gè)有意思的理賠判決案例，審判結(jié)果絕對(duì)讓你感覺不可思議。
02
（如果嫌案件太長(zhǎng)，直接看下面我總結(jié)的第3部分）
余某某與平安人壽保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)合同糾紛一案民事判決書（有刪減）
河南省平頂山市新華區(qū)人民法院民事判決書（2015）新民金初字第46號(hào)
原告：余某某，女，漢族；
被告：平安人壽保險(xiǎn)公司；
余某某訴稱：
2014年5月30日余某某在平安人壽保險(xiǎn)公司投保平安智勝人生終身壽險(xiǎn)，且已生效。
2014年9月23日，余某某因身體不適到平頂山市第一人民醫(yī)院檢查，診斷為頸椎病、溶血性貧血。經(jīng)治療無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，后住院進(jìn)行治療。
余某某在平安人壽保險(xiǎn)公司投有保險(xiǎn)，此病在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，遂向平安人壽保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠遭拒，故訴至法院，請(qǐng)求判令被告賠償保險(xiǎn)金200000元；
平安人壽保險(xiǎn)公司辯稱：
平安人壽保險(xiǎn)公司對(duì)余某某患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡并住院的事實(shí)予以認(rèn)可，但余某某所患疾病與平安人壽保險(xiǎn)公司約定的重大疾病不符，尚未達(dá)到重大疾病標(biāo)準(zhǔn)，因此拒賠的決定符合保險(xiǎn)法的規(guī)定和保險(xiǎn)合同的約定。
根據(jù)平安人壽保險(xiǎn)公司提供的投保提示書和錄音文件證明余某某已經(jīng)認(rèn)真閱讀了保險(xiǎn)條款和產(chǎn)品說明書，了解本保險(xiǎn)產(chǎn)品的特點(diǎn)和保險(xiǎn)利益的不確定性。被保險(xiǎn)人余某某在投保過程中違反保險(xiǎn)法中的最大誠(chéng)信原則，在面對(duì)足以影響保險(xiǎn)公司進(jìn)行承保的決定性問題時(shí)，被保險(xiǎn)人卻弄虛作假，這與保險(xiǎn)法的精神和合同的約定相悖，正是被保險(xiǎn)人的錯(cuò)誤回答才導(dǎo)致保險(xiǎn)合同的成立。
故請(qǐng)求駁回余某某的訴訟請(qǐng)求。
經(jīng)審理查明：
平安附加智勝人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)條款第8.2條重大疾病條款中，重大疾病是指被保險(xiǎn)人初次發(fā)生符合下列定義的疾病，或初次接受符合下列定義的手術(shù)。
在其下例舉的14種重大疾病中有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害”。
本院認(rèn)為：
雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為余某某所患的系統(tǒng)性紅斑狼瘡是否為平安人壽保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)范圍內(nèi)的重大疾病。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條之規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）第十一條規(guī)定：保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款、以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。
平安附加智勝人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)條款屬于平安人壽保險(xiǎn)公司提供的格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。從本案平安人壽保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款的文字內(nèi)容看，保險(xiǎn)條款沒有顯著標(biāo)志（如字體加粗、加大、相異顏色等）。
投保人及被保險(xiǎn)人余某某雖然在《電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書》《投保提示書》上簽字，但某某保險(xiǎn)公司沒有向余某某另行提交就全部免責(zé)條款和說明內(nèi)容等集中單獨(dú)印制并附上《投保提示書》《電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書》交投保人簽字確認(rèn)，不能證明平安人壽保險(xiǎn)公司已就格式條款、免責(zé)條款的概念、內(nèi)容、法律后果盡到了解釋和明確說明的法定義務(wù)。
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條：采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。
關(guān)于平安附加智勝人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)條款第8.2條列舉的重大疾病包括“系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害”，平安人壽保險(xiǎn)公司沒有提供足夠的證據(jù)證明在投保時(shí)保險(xiǎn)人向投保人作出了足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。因此對(duì)該條款產(chǎn)生理解上的爭(zhēng)議應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。
依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第三十條，《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第六條、第十一條之規(guī)定，判決如下：
一、自本判決書生效之日起十五日內(nèi)，某某保險(xiǎn)公司向余某某支付20萬元；
二、自本判決書生效之日起十五日內(nèi)，某某保險(xiǎn)公司退還余某某交付的2015年保險(xiǎn)費(fèi)6000元。
三、某某保險(xiǎn)公司應(yīng)免于收取余某某今后保險(xiǎn)期間內(nèi)剩余的各期保險(xiǎn)費(fèi)（每期6000元）。
03
其實(shí)這個(gè)案件非常簡(jiǎn)單，如下：
被保人買了一份20萬保額重疾險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間內(nèi)確診患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性紅斑狼瘡這個(gè)疾病在重疾險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)，所以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠；
保險(xiǎn)公司確認(rèn)被保人患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但是拒絕賠付，因?yàn)闆]有達(dá)到條款規(guī)定的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的賠付標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡要同時(shí)伴有重度的腎功能損害才達(dá)到理賠要求。
但法院審理認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款沒有對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡要并發(fā)嚴(yán)重腎功能損害才能獲賠賠付進(jìn)行顯著標(biāo)志（如字體加粗、加大、相異顏色等）。
按《保險(xiǎn)法》第17條規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
同時(shí)，按《保險(xiǎn)法》第30條規(guī)定，對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。
所以，法院判保險(xiǎn)公司拒賠不合理。
也就是說，這個(gè)理賠案例，被保人確實(shí)沒有達(dá)到條款約定的賠付標(biāo)準(zhǔn)，但是卻獲得賠付了。
當(dāng)然，法院的判決依據(jù)看起來也是很合理。
04
那是不是說，確實(shí)是因?yàn)槠桨踩藟鄣臈l款設(shè)計(jì)不合理，沒有做到顯著標(biāo)志提醒呢？
我又看了看達(dá)爾文超越者重疾險(xiǎn)的條款，保險(xiǎn)條款中對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎規(guī)定如下：
具體條款也沒有顯著標(biāo)志（如字體加粗、加大、相異顏色等）；
這可能還不算什么，更重要的是，條款中對(duì)急性心肌梗塞規(guī)定如下：
一樣沒有任何顯著標(biāo)志（如字體加粗、加大、相異顏色等）；
那按上面法院的判決標(biāo)準(zhǔn)，被保人只要被診斷是急性心機(jī)梗塞，不論多么輕微，保險(xiǎn)公司都應(yīng)該賠付，因?yàn)闂l款對(duì)急性心肌梗塞需要滿足的條件沒有顯著標(biāo)志，不產(chǎn)生效力。
而急性心機(jī)梗塞是最高發(fā)的重大疾病之一，特別是不限定條件的急性心機(jī)梗塞就更多了，如果都能獲得賠付，那保險(xiǎn)公司肯定要虧死了。
更要命的是，達(dá)爾文超越者保障的100多種重大疾病中，像這樣沒有顯著標(biāo)志的定義還有幾十種...
并且不僅僅是達(dá)爾文超越者，如果你去看看健康保2.0、康惠保旗艦版等重疾險(xiǎn)，會(huì)發(fā)現(xiàn)幾乎所有的重疾險(xiǎn)都有很多類似的沒有顯著標(biāo)志的疾病定義，參考上面的審判結(jié)果來說，都是不具有約束力的。
所以并不是平安人壽一家條款設(shè)置有問題，而是整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的重疾條款設(shè)置都有問題。
05
但如果說整個(gè)行業(yè)的重疾條款設(shè)置都有問題，那我們就不得不懷疑，是不是該案例法院的判決有問題？
法官肯定比我專業(yè)，所以我難評(píng)判其合理性，但至少我看到這個(gè)判決結(jié)果時(shí)的確是大吃一驚的，沒有達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)，竟然獲得理賠了，感覺有些不可思議；
如果說這個(gè)理賠案例判決結(jié)果具有普遍適用性，那保險(xiǎn)公司可都慘了，輕微心梗、腦梗都能獲得賠付。
但現(xiàn)在整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)都仍然在用類似條款，也并沒有因此導(dǎo)致虧損，一定程度說明了上述判決結(jié)果不具有普遍適用性。
我們將來如果遇到類似情況去打官司，可能法官會(huì)直接以不符合條款約定，支持保險(xiǎn)公司拒賠結(jié)論。
這也就是我說的，對(duì)于一些有爭(zhēng)議的理賠案件，法院的判決可能都不具有普遍的參考價(jià)值。
06
但其實(shí)這個(gè)理賠案件能給我們更大的啟發(fā)是：
將來確診某疾病，如果在重大疾病的保障范圍內(nèi)（比如急性心肌梗塞），即使沒有達(dá)到條款定義的標(biāo)準(zhǔn)，也還是可以考慮嘗試申請(qǐng)理賠，因?yàn)榧幢惚痪苜r，也可以按上述法院給出的依據(jù)提請(qǐng)?jiān)V訟，說不定就被法官判決賠付了。
畢竟法院給出的判決依據(jù)還是很有道理，相比較于付出的律師費(fèi)，有可能獲得幾十萬的保額賠償，這個(gè)杠桿還是很高的，值得一試^_^。
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