原創(chuàng)NO.283
保險糾紛實錄第19期
案例代表性：★★★
前言
買了保險，到底能不能賠付，這始終是消費者相當關心的問題。在每年各家公司每年的重疾的理賠中，癌癥常占到60-80%的比例，而癌癥的理賠條件比較簡單，確診即賠。但對于其他大部分病種，理賠都是需要達到一定的病理條件。那么很多消費者經常會有這樣的疑問，如果沒有嚴格達到理賠條款中的賠付條件，或者病種比較罕見，怎么辦呢？
我們先看一個案例，再來總結。
01 . 案例資料
案例來源：（2019）蘇0991民初1345號
上訴人：欒X
被上訴人：中國人壽保險股份有限公司鹽城市分公司
涉及產品：國壽康寧終身重大疾病保險（2012版）
02 . 事件經過
購買
2013年3月28日，原告在被告處人壽保險鹽城分公司簽訂一份保險合同，合同編號為2013-320901-478-01502135-5，被保險人為欒X，交費方式為年交，險種名稱為國壽康寧終身重大疾病保險（2012版），保險金額為100000元，保險期間為終身，交費期滿日為2033年3月28日，標準保費為3460元。
出險
2018年2月1日至2月14日，欒X在鹽城市第二人民醫(yī)院住院治療，出入院診斷欒文為左小腿燙傷伴感染及2型糖尿病。出院費用清單中載明欒X住院期間使用胰島素注射液、重組甘精胰島素注射液等藥物。
2019年5月9日至5月15日，欒X在鹽城市第一人民醫(yī)院五官科醫(yī)院住院治療，出入院診斷為1.右眼玻璃體積血，2.雙眼增值性糖尿病視網膜病變，3.雙眼南路相關性白內障，4.糖尿病。住院期間欒X于2019年5月10日、12日進行右眼玻璃體腔注藥術、右眼白內障PHACO+玻璃體切除+剝膜+眼底激光+IOL植入術。
拒賠
原告現(xiàn)在已經患有糖尿病、使用胰島素180天以上以及出現(xiàn)增值性視網膜病變均無異議，但是原告現(xiàn)在不符合保險條款第三十六條中約定的血C肽測定或尿C肽測定結果證實的條件，中國人壽認為保險合同中約定的嚴重胰島素依賴型糖尿病為Ⅰ型糖尿病，原告目前屬于Ⅱ型糖尿病，且原告未經過血c肽測定結果證實，中國人壽認為不符合理賠條件。
理賠條款詳情
根據《國壽康寧終身重大疾病保險（2012版）》。重大疾病的名稱及定義如下：……三十六、嚴重胰島素依賴型糖尿病：是指由于胰島素分泌絕對不足引起的慢性血糖升高，經血胰島素測定、血c肽測定或尿c肽測定結果證實，且已經持續(xù)性的依賴外源性胰島素維持180天以上；須至少滿足下列一個條件：1.已出現(xiàn)增殖性視網膜病變；2.須植入心臟起搏器治療心臟疾??；3.因壞疽需切除至少一個腳趾。
03 . 法院判決
核心爭議
法院認為：當事人享有自愿訂立合同的權利，依法成立的合同，對當事人具有法律約束力，各方均應遵循誠信原則，全面、適當?shù)芈男?。原告欒X依約繳納了保險費用，被告應當按合同約定承擔保險責任，本案的爭議焦點在于原告欒X的病情是否達到了合同約定的理賠標準。
法院對《國壽康寧終身重大疾病保險（2012）利益條款》以及原告的病情病歷予以認定，并無異議。
但被告認為合同約定的嚴重胰島素依賴型糖尿病是屬于Ⅰ型糖尿病，而原告目前屬于Ⅱ型糖尿病，且原告未經過血c肽測定結果證實，因此拒絕理賠。本院認為，根據法律規(guī)定采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與被保險人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋，對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。
法律另規(guī)定，訂立保險合同采用保險人提供的格式條款的，保險人應當向投保人說明合同的內容，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人應當向投保人作出明確說明，未作明確說明，該條款不產生效力。原、被告雙方對欒X所患病癥是否符合保險合同約定的嚴重胰島素依賴型糖尿病理解不一致，因條款內容涉及醫(yī)學領域專業(yè)知識，而該保險條款中對承保的糖尿病類型具體為Ⅰ型還是Ⅱ型以及對Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病的概念并未作出明確界定，且保險條款的內容設計是影響投保人作出投保決定的直接因素，故在此情形下，對該條款的理賠標準應當作出有利于被保險人欒文的解釋。
此外，被告認為案涉條款僅對Ⅰ型糖尿病進行理賠是對保險人責任的免除，被告未能舉證證明向原告對該條款進行解釋說明，被告以此來抗辯，理由并不能成立。綜上，本院結合欒X已經確診的病情，認定其符合保險合同約定的理賠條件，故對原告的請求，本院應予支持。
據此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條、第三十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決如下:
被告中國人壽保險股份有限公司鹽城市分公司應于本判決生效之日起十日內支付原告欒X重大疾病保險金100000元（直接匯付至賬號：62×××74，戶名：欒X，開戶行：中國農業(yè)銀行鹽城城北支行）。
案件受理費2300元，減半收取1150元，由被告中國人壽保險股份有限公司鹽城市分公司負擔。
04 . 大魚總結
2型糖尿病原名叫成人發(fā)病型糖尿病，多在35～40歲之后發(fā)病，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病患者體內產生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內胰島素甚至產生過多，但胰島素的作用效果較差，因此患者體內的胰島素是一種相對缺乏，可以通過某些口服藥物刺激體內胰島素的分泌。而1型糖尿病就相對更為嚴重，發(fā)病較急，容易發(fā)生酮癥酸中毒，且需要終身使用外來胰島素治療。重疾之所以稱為重疾，必然就是“重大的”疾病了。所以一般的重疾險中，都是把1型糖尿病納入而非2型，根據各家公司條款差異而對賠付定義寬松各異。
而在此案中，原告所患為2型糖尿病，但伴隨有一系列嚴重的并發(fā)癥。若嚴格按照條款，確實不符合理賠條件，但法院引用“保險人與被保險人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋，對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！?/strong>最終判決給予了投保人理賠。
其實在實際案例中，類似這樣雖然不嚴格符合理賠條件，但確實病重的，也有不少保險公司給予了通融賠付。當然，爭議情況下，有多大的幾率給予通融賠付，每家保險公司之間還是有不少差異的，這里我們也就不深入討論了。再者，通過我們的案例來看，類似的情況即便保司拒賠，最終上訴法院，大多數(shù)情況法院都給予了利于投保人的判決。
所以，大家買重疾時，需了解其是給付型保險，一次給予一筆大額賠款，用于重大風險的防范而不是隨便小病就給予你賠款。其次，絕大部分理賠都是癌癥，確診即賠。第三，其他很多重疾有定義，即便沒達標，但在一定條件下，依然也是有回旋余地，可以去爭取的。
希望這篇案例能解決您心中的一些疑惑。
（致歉：昨日題目寫錯了，今日改了重發(fā)）
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