自20世紀70年代以來，隨著理論的發(fā)展、技術(shù)和設(shè)備的進步以及經(jīng)驗的積累，心律失常研究取得了很大進展，對心律失常的發(fā)病機制的認識和治療手段達到了前所未有的高度。大量臨床試驗的開展和研究證據(jù)的積累，使心律失常治療從單純的經(jīng)驗式治療，進入了循證醫(yī)學(xué)時代。心律失常的治療已經(jīng)不僅僅局限于改善患者癥狀，而更多關(guān)注患者的預(yù)后，使患者獲益最大化。
一、室上性心動過速和心房顫動
20世紀90年代初，射頻消融治療室上性心動過速是當(dāng)時國際心血管領(lǐng)域發(fā)展最迅速的技術(shù)之一，也是我國最迫切需要引進的技術(shù)。1991年，陳潤芬等[1]和李庚山等[2]分別報道了經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療室上性心動過速的經(jīng)驗。胡大一等為促進射頻消融技術(shù)在我國的推廣應(yīng)用開展了大量卓有成效的工作，培訓(xùn)了大批心臟電生理工作者，為我國心律失常射頻消融事業(yè)，包括今天心房顫動和室性心律失常導(dǎo)管消融的穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。此外，學(xué)會組織編寫制訂了'快速心律失常射頻消融治療指南'[1]，這一系列舉措將我國的射頻消融事業(yè)推向快速、健康發(fā)展的軌道。
近30年，心律失常射頻消融術(shù)得到快速推廣普及。1994年，國內(nèi)僅有70余家醫(yī)院開展射頻消融治療心律失常，手術(shù)總例數(shù)僅為4 500例。2002年，國內(nèi)開展此項工作的醫(yī)院達到400余家，累計完成的手術(shù)例數(shù)逾60 000例。國家衛(wèi)生與計劃生育委員會網(wǎng)上注冊系統(tǒng)的最新資料顯示，2010—2014年，射頻消融手術(shù)持續(xù)快速增長，年增長率在5.6%～17.5%。2016年完成心律失常導(dǎo)管消融132 504例，較2015年增長13.2%。其中心房顫動導(dǎo)管消融30 574例(占23.1%)，較2015年增長24.6%，心房顫動導(dǎo)管射頻消融手術(shù)在全部射頻消融術(shù)中的比例逐年增加。
心房顫動導(dǎo)管消融作為轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的有效手段，在心房顫動的節(jié)律控制中正發(fā)揮著越來越重要的作用。國際指南對導(dǎo)管消融的推薦級別不斷提高，對于抗心律失常藥物(antiarrhythmic drug, AAD)治療無效的癥狀性陣發(fā)性心房顫動(Ⅰ，A)和持續(xù)性心房顫動(Ⅱa，C)患者推薦導(dǎo)管射頻消融；并提出導(dǎo)管消融可作為陣發(fā)性心房顫動的一線治療選擇，即不經(jīng)抗心律失常藥物治療直接接受導(dǎo)管消融。隨著技術(shù)的不斷推廣普及，我國能獨立完成該技術(shù)的醫(yī)生越來越多，國內(nèi)較大中心均已開展心房顫動射頻消融術(shù)。心房顫動導(dǎo)管消融技術(shù)日趨成熟，成功率逐步提高。
最近發(fā)表的研究顯示，導(dǎo)管消融不僅能控制患者癥狀，提高生活質(zhì)量，而且能改善預(yù)后，降低卒中、心血管事件和死亡的發(fā)生。瑞典心房顫動導(dǎo)管消融注冊數(shù)據(jù)應(yīng)用傾向性積分匹配了2 836例導(dǎo)管消融和2 836例未消融人群，平均隨訪4年余，結(jié)果顯示，導(dǎo)管消融可使卒中率和死亡率降低50%以上[4]。AATAC-AF研究隨機入選了102例導(dǎo)管消融和101例藥物治療患者，提示對于持續(xù)性心房顫動合并心力衰竭，導(dǎo)管消融較胺碘酮可顯著降低患者住院率和死亡率[5]。這些研究進一步奠定了導(dǎo)管消融在心房顫動治療中的地位。
隨著導(dǎo)管消融有效性和臨床獲益被廣泛認識，其適應(yīng)證進一步擴展，越來越多的高齡、心力衰竭等高危復(fù)雜患者將從導(dǎo)管消融中獲益，這對于消融治療的安全性提出了更高要求。因此，國內(nèi)專家提出了'心房顫動導(dǎo)管消融安全倍增計劃'。該項計劃的目標是用5年時間，將我國心房顫動導(dǎo)管消融嚴重并發(fā)癥，包括死亡、需要穿刺引流或外科處理的心臟壓塞、卒中、左心房-食管瘺及需要外科處理等其他并發(fā)癥減少一半以上。該計劃2017年下半年開始在全國實施，將設(shè)計科學(xué)嚴謹?shù)姆桨福谌珖秶鷥?nèi)對不同級別的醫(yī)院進行抽樣調(diào)查，比較2017和2022年心房顫動導(dǎo)管消融并發(fā)癥發(fā)生率的差別。
二、室性心律失常和猝死
我國心臟性猝死(SCD)發(fā)病率高，防治工作十分艱巨。阜外醫(yī)院牽頭開展了我國SCD流行病學(xué)調(diào)查，采用人群監(jiān)測的方法，入選了678 718名居民，結(jié)果顯示我國SCD發(fā)生率為41.84/10萬，并推算出我國每年發(fā)生SCD的人數(shù)高達54.4萬，約占總死亡的9.5%。大部分患者發(fā)生SCD在醫(yī)院外，因而無法得到及時有效的搶救[6]。
及時有效的心肺復(fù)蘇和目擊者除顫是SCD患者救治成功的關(guān)鍵。近年來，日本院外SCD救治成功率明顯上升。2005年時公共場所安裝自動體外除顫器(AED)10 961臺，2013年則增加到428 821臺，9年間約增加了40倍；而公共場所除顫的患者比例從2005年的1.1%提高到2013年的16.5%，提高了15倍，患者救治成功比例也明顯提高[7]。與之相比，我國的急救體系和急救能力仍有待提高。
器質(zhì)性心臟病或遺傳性心律失常并發(fā)室性心動過速(室速)/心室顫動(室顫)是SCD的主要原因。植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)是預(yù)防室速/室顫所致猝死的主要方法。然而，ICD雖然可有效終止室速/室顫，但并不能預(yù)防其發(fā)生。因此，導(dǎo)管消融作為治療惡性室性心律失常的有效手段得到了迅速發(fā)展。近年來，隨著標測技術(shù)的提高和臨床經(jīng)驗的積累，導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證不僅是特發(fā)性室速，而且對于器質(zhì)性心臟病如心肌梗死后室速、致心律失常性右室心肌病室速、Brugada綜合征合并室速等方面均取得較好臨床療效。
何種類型的室速患者適宜導(dǎo)管消融，導(dǎo)管消融能否在標準藥物治療和ICD植入的前提下進一步降低死亡率是導(dǎo)管消融治療室速的關(guān)鍵問題。VTACH研究是一項多中心隨機對照試驗，納入了110例心肌梗死后室速患者[左心室射血分數(shù)(LVEF)≤50%]，平均隨訪22.5個月，ICD植入前預(yù)防性導(dǎo)管消融術(shù)延長了室速/室顫首次復(fù)發(fā)時間(18.6個月比5.9個月)，明顯降低了室速/室顫負荷[8]。近期發(fā)表的1項多中心隨機對照試驗納入了259例缺血性心肌病室速患者，這些患者均植入了ICD且AAD治療無效?；颊弑浑S機分配接受繼續(xù)服用基線AAD治療的導(dǎo)管消融組或升級AAD治療組。結(jié)果顯示，消融組顯著降低死亡、室速發(fā)作和ICD放電的復(fù)合終點[9]。然而，這兩項研究都無法得到導(dǎo)管消融進一步降低死亡率的結(jié)論。盡管如此，由于導(dǎo)管消融可明顯降低室速發(fā)作，減少ICD放電次數(shù)，仍應(yīng)在有經(jīng)驗的中心大力推廣。
三、心臟植入裝置
1．起搏器：
人工心臟起搏器的發(fā)展經(jīng)歷了近百年的歷程，從早期對體外電刺激心臟模型的探索、埋藏式心臟起搏器的問世到如今現(xiàn)代起搏技術(shù)的建立，心臟起搏器的臨床應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴大，起搏技術(shù)及植入方式逐漸完善，已成為改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量的不可或缺的治療手段之一?，F(xiàn)代起搏器的結(jié)構(gòu)更加精密、功能日益完善，適應(yīng)證不斷拓寬，應(yīng)用范圍迅速擴大，心臟起搏技術(shù)在心律失常治療中發(fā)揮著重要的作用。
與其他心血管技術(shù)如冠狀動脈介入、射頻消融等相比，我國心臟起搏事業(yè)發(fā)展相對滯后。然而，在先驅(qū)們和廣大心臟起搏工作者的努力下，仍然得到了較快發(fā)展。我國植入起搏器的數(shù)量不僅逐年增加，類型也發(fā)生了顯著變化，包括雙腔起搏、頻率適應(yīng)性起搏等技術(shù)的應(yīng)用比例明顯提高[10,11]。時至今日，起搏器治療適應(yīng)證不僅局限于緩慢性心律失常，而且已擴展到血管迷走性暈厥、梗阻性肥厚型心肌病等。據(jù)2016年度中國大陸心律失常介入治療注冊數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，共完成起搏器植入73 080例，較2015年增長11.1%，雙腔起搏器的使用比例達到69%。然而起搏器在我國的應(yīng)用與發(fā)達國家仍存在一定差距，目前中國每百萬人口安裝數(shù)量僅為38臺，歐美國家每百萬人則達到800～1 000臺。因此，在我國廣泛開展普及起搏器植入、增加該技術(shù)的可及性勢在必行。
現(xiàn)代起搏技術(shù)的發(fā)展使起搏器可同時發(fā)揮遠程監(jiān)測的作用，從而減少不必要的門診隨訪，及時發(fā)現(xiàn)起搏器故障和心血管事件，減少隨訪負擔(dān)。CONNECT研究和TRUST研究表明遠程監(jiān)測可減少門診隨訪和再住院比例，縮短事件發(fā)生到臨床決策的時間[12,13]。ALTTITUDE研究顯示，在真實世界中，遠程監(jiān)測可減少ICD及CRTD的不恰當(dāng)放電，使死亡率降低50%[14]。遠程監(jiān)測作為一種減輕隨訪負擔(dān)、優(yōu)化患者管理的有效手段，將會得到廣泛應(yīng)用。
近年來現(xiàn)代生理性起搏技術(shù)取得了長足進展，通過各種起搏模式、起搏電極放置的位置以及不同間期的計算方法，獲得各心腔之間最好的同步性和最理想的電生理穩(wěn)定性，從而保證起搏節(jié)律及血液動力學(xué)效果最大限度接近心臟的正常生理狀態(tài)。因?qū)Ь€相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，無導(dǎo)線起搏技術(shù)避免了導(dǎo)線的靜脈植入與存留，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。LEEDLESS Ⅱ研究顯示，與經(jīng)靜脈起搏器相比，無導(dǎo)線起搏器急性并發(fā)癥和中期并發(fā)癥明顯減少[15]。近期發(fā)表的一項前瞻性多中心注冊研究顯示，無導(dǎo)線起搏器植入成功率可達到99.2%，無導(dǎo)線起搏器的主要并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)靜脈起搏器降低51%[16]。
總之，心臟起搏器已從心動過緩患者的起搏'工人'逐漸演變?yōu)槎喾N心臟疾病的'監(jiān)管者'。應(yīng)用人工智能技術(shù)，起搏器可進一步優(yōu)化起搏參數(shù)，實現(xiàn)個體化的起搏治療。電極導(dǎo)線、脈沖發(fā)生器及電源的進展亦日新月異，無導(dǎo)線起搏器、無線充電起搏器及生物電起搏器等新型心電植入裝置嶄露頭角。目前，國內(nèi)很多中心已成立起搏專病門診，起搏隨訪由專人管理，并建立起起搏隨訪信息系統(tǒng)，確保及時獲得起搏器診斷信息，幫助醫(yī)師對患者進行管理。
2．ICD：
近30年來，陸續(xù)完成的多個前瞻性多中心臨床試驗，對ICD的臨床效果進行了研究和評價。AVID和CASH試驗結(jié)果顯示，與胺碘酮或索他洛爾相比，ICD可降低既往發(fā)生致命性室性心律失?；颊?LVEF≤35%)的總死亡率，為ICD的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)[17,18]。MADIT和MUSTT試驗入選病例為冠心病合并非持續(xù)性室速患者，LVEF分別為≤35%和40%，電生理檢查可誘發(fā)室速和室顫，結(jié)果顯示ICD可降低總死亡率[19,20]。MADIT-Ⅱ試驗則入選心肌梗死后LVEF≤30%的患者，無論有無非持續(xù)性室速，亦不作電生理檢查誘發(fā)室速，隨訪20個月，ICD組病死率比常規(guī)藥物治療組降低31%。隨后更多的臨床研究將ICD的應(yīng)用從二級預(yù)防擴展到一級預(yù)防。
盡管如此，何種人群能從ICD中受益，仍無定論。在DANISH試驗中，經(jīng)過68個月隨訪，與僅采取常規(guī)治療相比，常規(guī)聯(lián)合ICD治療并未提供顯著的保護作用。在這項研究中，ICD組的猝死風(fēng)險相對降低50%，而該獲益被其他心血管原因及非心血管死亡所抵消。事實上，針對患者年齡的亞組分析顯示出顯著的統(tǒng)計學(xué)相互作用，年輕患者可從ICD中得到全因死亡率方面的獲益，而老年患者的獲益則不明顯[21]。阜外醫(yī)院張澍牽頭的IMPROVE SCA研究是一項前瞻性、全球多中心試驗，該研究包括10個國家和地區(qū)，國內(nèi)35家中心參與，截至2016年底共入選了3 700例患者，目的在于明確ICD植入對SCD 1.5級預(yù)防的臨床意義[22]。
相對于我國SCD患者的巨大數(shù)量，我國ICD總植入數(shù)量非常有限。1991年汪康平等經(jīng)開胸手術(shù)植入了國內(nèi)第一臺ICD，1994年童步高、衣為民等率先開展了經(jīng)靜脈植入ICD。我國ICD應(yīng)用的數(shù)量增加緩慢，2001年以前共計植入285臺；2002—2005年共植入618臺。隨著指南的制定和學(xué)會的宣傳教育，2008年后增長速度明顯加快，2013年我國植入ICD達到1 903臺。然而，我國目前ICD植入比例仍然較低。2014年，百萬人口ICD植入量新西蘭為138.3例，日本為45.8例，中國大陸僅為1.7例。此外，我國ICD用于一級預(yù)防的比例更低，絕大多數(shù)(55%)ICD植入屬于SCD的二級預(yù)防，而美國用于SCD一級預(yù)防的比例約為80%。
新型ICD裝置使ICD植入更加簡便和安全。全皮下ICD(S-ICD)減少了頸靜脈植入和電極導(dǎo)線相關(guān)的并發(fā)癥，既往IDE研究和EFFORTLESS研究確定了S-ICD的有效除顫的地位[23,24]。對于經(jīng)靜脈ICD植入有較高風(fēng)險的患者、裝置感染或?qū)Ь€故障、心內(nèi)膜炎病史患者，可選擇S-ICD治療。阜外醫(yī)院華偉2014年12月完成國內(nèi)首例S-ICD植入，截至2016年底國內(nèi)9家中心開展，共植入20余例。穿戴式ICD(WCD)無需手術(shù)植入，方便移除，首次除顫有效率高(98%)，不需旁觀目擊者及介入性干預(yù)，應(yīng)用方法簡單，誤放電率低(<>
四、心律失常藥物治療
早期心律失常抑制試驗(CAST)結(jié)果顯示，ⅠC類AAD雖然減少了心肌梗死后室性心律失常的發(fā)作，卻增加了死亡率。自此藥物治療心律失常的理念發(fā)生了明顯轉(zhuǎn)變，AAD不再以心律失常發(fā)作減少為標準，能否改善預(yù)后顯得更為重要。近半個世紀以來，AAD的發(fā)展相對緩慢。早期被寄予厚望的決奈達隆在PALLAS試驗和ANDROMEDA試驗中由于增加心血管事件而應(yīng)用受限[25,26]；常規(guī)的研發(fā)方向仍是合成新型的離子通道，如晚鈉通道抑制劑；其他研發(fā)方向還包含了具有協(xié)同作用的心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用和對其他心血管藥物抗心律失常效應(yīng)的發(fā)掘。此外，我國中藥學(xué)將數(shù)千年的經(jīng)驗智慧與現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的新理論相結(jié)合，包括參松養(yǎng)心膠囊和穩(wěn)心顆粒等藥物開展了多中心對照試驗，在心律失常領(lǐng)域為中藥國際化做出了積極的探索和嘗試[27,28]。
我國心律失常臨床實踐目前已與國際先進水平基本保持同步，現(xiàn)階段所有的心律失常介入診治技術(shù)在中國均可開展。而在臨床研究方面，由于高質(zhì)量的臨床研究起步較晚，仍處于追趕階段?；仡欁罱?個版本的歐洲心房顫動指南，指南引用的中國大陸研究數(shù)量分別為6、0和23篇，呈現(xiàn)明顯增加趨勢，其中還有直接修改指南推薦的研究，充分說明了我國臨床研究成果在國際上得到認可。但我們還是要清醒得認識到，目前我國尚缺乏規(guī)范的臨床研究體系，多中心協(xié)作的高質(zhì)量研究開展較少。相信隨著國內(nèi)已經(jīng)開展的大規(guī)模注冊研究數(shù)據(jù)逐漸發(fā)表，隨機對照臨床試驗的啟動，中國會越來越多地為心律失常的治療貢獻研究證據(jù)。
參考文獻（略）
聯(lián)系客服
