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胸膜最常見的腫瘤主要為轉(zhuǎn)移瘤，在胸膜腫瘤中占90%～95%。無論是良性還是惡性的原發(fā)胸膜腫瘤均很少見，約各占5%。影像檢查的目的為檢出病變及顯示病變范圍，提示診斷。發(fā)生于胸膜的腫瘤可分類為以下幾種：①良性胸膜腫瘤：纖維瘤、血管瘤、脂肪瘤等。②原發(fā)惡性胸膜腫瘤：胸膜間皮瘤，尚可有肉瘤及血管外皮細(xì)胞瘤。肉瘤呈局限性腫塊或廣泛性浸潤。血管外皮細(xì)胞瘤以腫塊型居多。肉瘤及血管外皮細(xì)胞瘤均少見。③胸膜轉(zhuǎn)移瘤。
胸膜原發(fā)性腫瘤一般無明顯的臨床癥狀。
一、良性胸膜腫瘤
（一）胸膜神經(jīng)源性腫瘤
胸膜神經(jīng)源性腫瘤是一類起源于神經(jīng)組織的腫瘤，多來源于肋間神經(jīng)，發(fā)生在胸膜者極為罕見，文獻(xiàn)僅有個案報道。發(fā)生于胸膜的神經(jīng)鞘瘤較罕見。神經(jīng)鞘瘤來自神經(jīng)鞘細(xì)胞的良性腫瘤。該瘤生長緩慢，很少惡性傾向。大多單發(fā)，少數(shù)多發(fā)。往往好發(fā)于較大的周圍神經(jīng)干。胸膜神經(jīng)鞘瘤臨床上無特征，診斷主要依靠X線檢查。
【影像學(xué)表現(xiàn)與診斷】胸膜神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤主要影像學(xué)表現(xiàn)為胸壁或葉間裂胸膜的軟組織腫塊，呈類圓形，輪廓光滑銳利，單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)，以上胸部居多。影像學(xué)表現(xiàn)為腫瘤多呈圓形或橢圓形，密度均勻，邊緣光滑，不伴有胸膜異常，也無鈣化空洞。腫塊在側(cè)胸壁成密度均勻的三角形、條狀影。腫塊鄰近肋骨呈不同程度的骨膜反應(yīng)。腫塊多來自壁層胸膜。
胸膜神經(jīng)鞘瘤需要與胸膜間皮瘤、結(jié)核瘤、肺癌和神經(jīng)纖維瘤等鑒別。這些疾病在影像學(xué)表現(xiàn)上常常無特征性。因而常常易被誤診。最后的確診依賴于病理學(xué)檢查。
崔建國曾報道惡性胸膜周圍神經(jīng)鞘瘤2例，表現(xiàn)為局部腫物，增大較迅速，并發(fā)神經(jīng)纖維瘤病I型的多出現(xiàn)疼痛，起源于神經(jīng)干的常引起感覺和運(yùn)動障礙如放射性疼痛、肢體麻痹、支配肌肉萎縮。還可浸潤臨近的骨骼引起骨質(zhì)破壞。
（二）胸膜脂肪瘤
胸膜脂肪瘤多無臨床癥狀。大多來自于胸膜外脂肪間隙的脂肪瘤突人胸膜面生長。為最常見的胸膜良性原發(fā)腫瘤，與胸膜緊密相連，常被認(rèn)為長自胸膜下組織，胸膜脂肪瘤有完整包膜，與深部組織易分開，但堅韌地固定于胸膜上。
【影像學(xué)表現(xiàn)與診斷】本病非常少見，本病可發(fā)生于胸膜腔的任何部位，CT及MRI檢查有利于顯示病變的起源和瘤體內(nèi)的脂肪成分等，對定位定性診斷有重要意義。
胸部X線片上成寬基底附于胸壁的長梭形或橢圓形腫物，密度淺淡，外緣銳利，透視下觀察可見呼吸時與肺紋理反向移動，提示來自壁層胸膜或胸壁。
胸部CT檢查能顯示出病變側(cè)均勻低密度腫塊，瘤可呈圓形、卵圓形或梭形，較大的脂肪瘤在深呼吸時有形態(tài)和大小的改變，CT值為負(fù)值，脂肪密度CT值在-10 HU以下，邊緣銳利（圖25 -1-1）。如果腫物內(nèi)有軟組織成分，應(yīng)考慮為脂肪肉瘤，但很罕見。CT檢查需調(diào)整好密度對比窗。B超可顯示腫瘤形態(tài)，在纖維間隔及包膜處可顯示與腫瘤不同的回聲區(qū)。
【胸膜良性腫瘤與肺內(nèi)腫塊的鑒別】 胸膜良性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)的共同特征是邊緣貼附于胸膜的腫塊，多位于周邊胸膜，少數(shù)位于葉間胸膜，當(dāng)腫塊發(fā)生于葉間胸膜時，常在肺內(nèi)形成腫塊，與肺內(nèi)腫瘤很難區(qū)分，常常導(dǎo)致誤診。這種表現(xiàn)主要是由于：①腫瘤來自于肺葉間胸膜，使腫塊投影在肺內(nèi)；②胚胎期肺芽伸人葉間組織中，使胸膜夾于支氣管和肺之間；③胚胎期葉間組織參與肺上皮始基的構(gòu)成，葉間組織進(jìn)入肺內(nèi)，因此所看到的肺野腫塊實際上來自于葉間胸膜。
以下幾點(diǎn)征象有助于胸膜良性腫瘤與肺內(nèi)腫塊的鑒別：（D胸膜腫瘤在正、側(cè)位胸片上與肺葉、肺段的解剖部位不符，常有跨葉現(xiàn)象。②胸膜腫塊與胸膜關(guān)系密切，在胸部側(cè)位片上，腫塊的長軸與葉間裂方向一致。③胸膜腫瘤位于肺內(nèi)時，其形態(tài)可酷似良性腫瘤。④CT 掃描或MRI多層面觀察有助于病變起源的判斷。
胸膜神經(jīng)源性腫瘤影像診斷應(yīng)注意于胸膜間皮瘤鑒別。胸膜間皮瘤一般密度較高，部分病例可有斑點(diǎn)狀鈣化，多有胸腔積液，而惡性胸膜周圍神經(jīng)鞘瘤無此征象。最后確診需依靠病理檢查。
胸膜脂肪瘤和包裹性胸腔積液鑒別要點(diǎn)：①包裹性積液常有結(jié)核病史及結(jié)核中毒癥狀，胸膜脂肪瘤病人常無明顯癥狀或僅有胸部不適。②包裹性胸腔積液B超掃描可探及液性暗區(qū)，而脂肪瘤對超聲衰減不顯示。③CT掃描包裹性胸腔積液可見局限性水樣密度影像，胸膜脂肪瘤可見特征性脂肪負(fù)值密度，診斷有特征性。
超檢查簡單易行，胸膜疾患可常規(guī)進(jìn)行，對診斷及鑒別診斷有益。CT能對發(fā)生在肺、胸膜、胸壁的腫瘤做出準(zhǔn)確的定位及定性診斷，將兩者結(jié)合運(yùn)用益于提高胸膜疾病的診斷率。
脂肪瘤和惡性胸膜間皮瘤的鑒別見“惡性胸膜間皮瘤”的鑒別診斷。
二、胸膜間皮瘤
胸膜間皮瘤是最常見的原發(fā)性胸膜腫瘤，約占所有累及胸膜的腫瘤的5%。胸膜間皮瘤過去長期被分為局限性胸膜間皮瘤和彌漫性胸膜間皮瘤兩型。最初認(rèn)為局限型是間皮瘤的良性和纖維肉瘤型。其實，它們并非真正起源于間皮，而是來自胸膜間皮下的纖維基質(zhì)，現(xiàn)認(rèn)為屬“胸膜局限型纖維性腫瘤”，與石棉吸人無關(guān)，10%～40%為惡性。據(jù)國外文獻(xiàn)報道，胸膜間皮瘤的發(fā)生于石棉粉塵的吸入有關(guān)，但其機(jī)制尚不清楚。胸膜間皮瘤可發(fā)生于臟層胸膜和壁層胸膜的任何位置，包括肺尖、縱隔、橫膈及葉間胸膜。
（一）局限型胸膜間皮瘤
局限型胸膜纖維性間皮瘤是一種原發(fā)于胸膜生長緩慢的腫瘤。發(fā)生與石棉接觸無關(guān)。在胸膜腫瘤中占5%以下，60%～90%為良性，稱胸膜良性局限型纖維性腫瘤，曾稱良性局限型間皮瘤、良性胸膜纖維瘤、纖維型間皮瘤及胸膜纖維黏液瘤。10%～40%為惡性，稱惡性胸膜局限型纖維型腫瘤，又曾稱局限型惡性間皮瘤或局限型纖維肉瘤。
【病因與病理學(xué)】發(fā)病與石棉接觸史無關(guān)，腫瘤并非來自胸膜間皮細(xì)胞，而是來自胸膜間皮下的間葉細(xì)胞，向纖維型分化。性別發(fā)病率相仿，可見任何年齡，發(fā)病高峰在50歲以上。多為良性，約80%起自臟層胸膜，形成有包膜，質(zhì)硬，生長緩慢，大小不一的腫塊。腫塊與胸膜接觸面寬，也有帶蒂者，較少伴有胸腔積液，罕見于肺內(nèi)。組織學(xué)上，腫瘤結(jié)構(gòu)與纖維瘤相似，可發(fā)生黏液樣變、囊變和出血，可呈富血管結(jié)構(gòu)。組織學(xué)可見隨意排列的纖維母細(xì)胞間有不等量的膠原纖維分隔。細(xì)胞數(shù)與膠原纖維的比例在同一腫瘤內(nèi)的不同區(qū)域以及不同腫瘤內(nèi)各不相同。某些致密膠原纖維區(qū)域可發(fā)生黏液樣或透明變性。少數(shù)局限型胸膜間皮瘤為惡性，包膜不完整，可深埋入胸壁、肺或縱隔內(nèi)，轉(zhuǎn)移較少。
【臨床表現(xiàn)】病人中約50%可無癥狀，被偶然檢查出。當(dāng)腫塊較大時可壓迫肺組織致使呼吸困難，可有胸痛、咳嗽。約20%可有杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)病，約4%可有低血糖。
【實驗室檢查】 在發(fā)病過程中可發(fā)現(xiàn)血小板增多癥，個別報道血小板高達(dá)1 000xl09/L，血清癌胚抗原在某些病人升高，血清免疫電泳現(xiàn)象IgG、IgA或IgM升高，原因尚不明，血清胎兒蛋白一般正常。一般靠手術(shù)病理診斷。
【影像學(xué)表現(xiàn)與診斷】
1．X線表現(xiàn) 局限型胸膜間皮瘤一般胸片顯示孤立、局限和均勻一致的病灶，或有少量胸膜滲出。包塊大多在肺周或與肺裂有關(guān)，多與胸壁構(gòu)成鈍角。X線切線位上可見典型胸膜斜坡征，與胸膜不能分開，呼吸時隨胸壁上、下移動。David描述的X線征象為球形或卵圓形腫塊，腫塊大時形狀可以表現(xiàn)為不規(guī)則，邊緣清楚圖（圖25-1-2）。亦可呈結(jié)節(jié)狀，水樣密度，且比較均勻一致。位于葉間裂者多為卵圓形，而非梭形，此點(diǎn)可與葉間胸膜積液相鑒別。腫瘤如果有一個蒂附著在胸膜上時，可以通過改變體位看到，并且這種腫瘤大多是良性的。腫瘤是否分葉有不同見解。當(dāng)腫瘤發(fā)展時可以侵入肺實質(zhì)內(nèi)，甚至可占據(jù)整個胸腔，易誤診為肺部腫瘤。
2．CT表現(xiàn) 少數(shù)為惡性者，CT表現(xiàn)為大的壞死性腫塊，可伴局灶性鈣化和壓迫性肺不張，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和術(shù)后復(fù)發(fā)。局限性胸膜間皮瘤75%由臟層胸膜發(fā)生?；纵^寬或有蒂，CT掃描圖上呈半球形或扁丘狀軟組織密度腫塊，輪廓光滑，境界清楚且腫塊與胸膜外脂肪層界面清楚（圖25 -1-2）。有蒂的局限性間皮瘤可隨體位變化或因呼吸位置而移動。密度均勻，少數(shù)病例內(nèi)可有壞死區(qū)。臨近肺組織可有移位伴壓迫肺不張，腫塊周圍的支氣管和肺血管彎曲呈弧形為受壓移位改變。腫塊與胸壁常呈鈍角，最大橫徑為4～17 cm，少數(shù)病灶可有點(diǎn)狀鈣化，CT值達(dá)140 HU以上（圖25 -1-3）。
增強(qiáng)掃描時，多數(shù)腫瘤呈均勻性顯著強(qiáng)化。病理上這些無強(qiáng)化區(qū)代表瘤內(nèi)囊變或出血區(qū)。其他CT表現(xiàn)有腫塊鄰近的胸膜增厚、胸腔積液、肋骨破壞、胸壁侵犯等。腫塊巨大者可壓迫氣管，造成肺不張或推移縱隔（圖25 -1-3，圖25 -1-4）。
良性者表現(xiàn)（圖25 -1-5）為與胸膜緊密聯(lián)系的軟組織塊影，分界清晰，可有鈣化。腫塊與胸膜交界處逐漸移行，也可帶蒂，一旦發(fā)現(xiàn)有蒂，則是一個非常有價值的診斷指征。腫塊不侵蝕鄰近組織，但可推移周圍結(jié)構(gòu)。腫塊呈中等密度，較大者密度可不均勻，密度減低區(qū)提示為黏液變、囊變和出血。由于可呈富血管結(jié)構(gòu)，在行增強(qiáng)掃描時，腫塊強(qiáng)化程度不低于周圍軟組織，而黏液變、囊變、出血區(qū)呈低密度，這種非均勻性增強(qiáng)尤易出現(xiàn)于體積較大的腫塊。
CT掃描亦已證實胸膜廣泛不規(guī)則的包裹肺，伸到裂隙和侵入縱隔，并可延伸到對側(cè)胸腔和進(jìn)入腹部。CT檢查在顯示胸膜病變方面具有普通X線檢查不能比擬的優(yōu)越性，薄層CT更有利于顯示病變與胸膜的關(guān)系。但在鑒別良、惡性上CT檢查并無特殊的征象（圖25 -1-3）
3．MRI表現(xiàn) 在形態(tài)學(xué)上對腫瘤的顯示類似于CT。良性局限性胸膜間皮瘤的信號具有特征性，在T1WI、T2WI及質(zhì)子像上常呈低信號，這與胸內(nèi)其他腫塊性病變?nèi)绶伟?、轉(zhuǎn)移瘤等有所不同。這種信號表現(xiàn)特點(diǎn)可由腫瘤內(nèi)的纖維成分來解釋。局限性胸膜間皮瘤MRI所表現(xiàn)的T1WI、T2WI及質(zhì)子像上常呈低信號，有助于良性胸膜間皮瘤的診斷。此外，MRI 也可以清楚顯示胸壁的軟組織腫塊影呈圓形或卵圓形結(jié)節(jié)或者腫塊，病變邊界清楚與胸壁呈鈍角，很少有分葉。
MRI可多斷面成像，位于葉間裂腫物在移行處可顯示胸膜尾征，從而提示胸膜來源，有助于肺內(nèi)腫物鑒別。MRI可顯示0.2 cm大小的病變。病變在T1WI 上呈等信號強(qiáng)度，信號均勻，在T2WI上呈高信號強(qiáng)度。部分腫瘤有蒂形成，改變體位時腫瘤位置和形態(tài)都可以發(fā)生變化。當(dāng)病變位于葉間裂時，胸膜間皮瘤常呈橢圓形，邊緣光滑。
腫瘤臨近胸膜處有不規(guī)則增厚，表面凹凸不平或呈結(jié)節(jié)狀改變。如伴有大量胸腔積液時普通X線檢查難以顯示腫瘤本身。但在T1WI上胸腔積液呈低信號，而間皮瘤則呈軟組織信號，兩者區(qū)分相對容易。此外MRI冠狀位、失狀位檢查，在顯示縱隔胸膜、心包、淋巴結(jié)受累范圍和程度、鄰近血管結(jié)構(gòu)、胸壁或者腹部等部位的受累情況要優(yōu)于CT及X線檢查。
4．PET/CT表現(xiàn) 局限性胸膜間皮瘤為局限性胸膜病變，其組織學(xué)類型分為纖維或無細(xì)胞型、細(xì)胞型和混合型。局限性胸膜間皮瘤生長緩慢，早期無癥狀，但腫瘤增大或伴有胸腔積液時可伴有胸痛、咳嗽、活動后呼吸困難。局限性胸膜間皮瘤包括良性和惡性，有劇烈胸痛，腫塊變大，局部胸壁膨出，伴有鄰近肋骨破壞和縱隔移位者，考慮為惡性，“F-FDG PET/ CT表現(xiàn)為胸膜局限性增厚，成略高FDG代謝，核素標(biāo)準(zhǔn)攝取值SUV>2.0。SUV值<2.0者考慮為良性。
【影像學(xué)鑒別診斷】 局限型胸膜間皮瘤通常需與周圍型肺癌相鑒別，周圍型肺癌鄰近胸膜者可示腫塊與胸膜關(guān)系密切，但其與胸壁相交成銳角，癌腫內(nèi)可見空泡征或支氣管氣征，輪廓常呈分葉，棘狀突起，邊緣模糊毛刺，侵及胸膜引起胸膜反應(yīng)，出現(xiàn)胸膜凹陷征等。
單發(fā)胸膜間皮瘤以良性居多，表面光滑，大多呈扁平狀，緊貼胸壁內(nèi)側(cè)向肺野鼓出。與胸膜鈍角相交，帶蒂的瘤體可隨呼吸而改變形態(tài)與位置。
胸膜增厚與胸腔積液是胸膜病變的主要表現(xiàn)，可見于多種良惡性疾患。主要有結(jié)核、化膿性感染、創(chuàng)傷、間皮瘤、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤等，對其性質(zhì)的判斷是鑒別診斷的重點(diǎn)。
有學(xué)者認(rèn)為胸膜良、惡性病變的鑒別點(diǎn)是，惡性胸膜腫瘤，常常表現(xiàn)為環(huán)繞性胸膜增厚，結(jié)節(jié)樣胸膜增的厚度大于1 cm。環(huán)繞樣胸膜增厚、縱隔胸膜受累及縱隔淋巴結(jié)腫大為惡性胸膜病變較具特征的征象。
胸膜間皮瘤的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，其中胸膜腫塊是最為常見類型。腫塊直徑多為1～3 cm。若腫塊表面光滑整齊，密度均勻，無肋骨破壞及胸腔積液，多提示為良性胸膜間皮瘤。當(dāng)CT不能確定病變的良、惡性質(zhì)時，MRI檢查可以提供幫助。
【診斷標(biāo)準(zhǔn)】在胸膜間皮瘤的影像診斷中，X 線、超聲、CT、MRI具有互補(bǔ)性。
X線是診斷最基本的方法，可發(fā)現(xiàn)病變、定位并初步分型，但其表現(xiàn)常缺乏特征性。超聲檢查安全、簡單、經(jīng)濟(jì)，可以發(fā)現(xiàn)被胸腔積液掩蓋的胸膜結(jié)節(jié)或腫塊，可以很容易的將胸膜結(jié)節(jié)或腫塊與包裹性積液相鑒別，還可以引導(dǎo)穿刺。
CT在評價腫瘤的侵犯范圍、程度以及評價療效方面優(yōu)于X線和超聲，對腫瘤內(nèi)鈣化和肋骨破壞的顯示比MRI敏感，并且也可引導(dǎo)穿刺。但仍有許多限度，在顯示胸壁受累，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤的膈下侵犯，腹膜轉(zhuǎn)移和實質(zhì)性器官小于2 mm的轉(zhuǎn)移灶尚不理想。
MRI有良好的軟組織分辨率及多平面成像能力，因而在顯示病變形態(tài)、范圍上稍優(yōu)于CT，并能依據(jù)信號改變對病變的良、惡性質(zhì)作出判斷。
有學(xué)者推薦了如下的診斷程序：當(dāng)臨床懷疑本病時，先行X線檢查。以胸腔積液為主要表現(xiàn)者，則進(jìn)一步選擇超聲和超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢；以胸膜增厚為主要表現(xiàn)者，則進(jìn)一步作CT和CT引導(dǎo)下的活檢；對懷疑膈肌或膈下受累者，則可選擇MRI檢查。
當(dāng)上述三種方案能明確診斷時，即可開始治療。
否則病人需開胸活檢以明確診斷。
（二）彌漫性惡性胸膜間皮瘤
彌漫性惡性胸膜間皮瘤(malignat pleural meso- thelioma，MPM)是一種非常罕見的腫瘤，據(jù)文獻(xiàn)報道在美國每年發(fā)生2 000～3 000例。惡性胸膜間皮瘤與石棉有密切的關(guān)系，約80%的病例有石棉接觸史。從事經(jīng)常接觸石棉工作的人患惡性間皮瘤的風(fēng)險遠(yuǎn)大于無石棉接觸史的人。惡性胸膜間皮瘤病人肺實質(zhì)內(nèi)常能檢測到大量的石棉纖維。動物模型研究也證實了石棉與惡性胸膜間皮瘤的關(guān)系。
惡性胸膜間皮瘤常發(fā)生于60歲左右的老年人中。一般認(rèn)為，從石棉接觸到臨床癥狀出現(xiàn)的潛伏期通常為20～25年。男女發(fā)病比例為4:1～5:1。
【病因與病理學(xué)】 彌漫性惡性胸膜間皮瘤較局限型多見，發(fā)病與石棉接觸史有關(guān)。此型自胸膜壁層發(fā)生，多起自橫膈壁層胸膜。病變向上發(fā)展可將胸膜腔大部充填并壓迫肺組織，可侵犯縱隔、肺、肋骨等鄰近組織，也可沿淋巴及血液轉(zhuǎn)移。
組織學(xué)上腫瘤由梭形細(xì)胞、膠原纖維構(gòu)成間葉性支架，其中包含上皮樣細(xì)胞并形成管狀、小囊狀結(jié)構(gòu)。病變內(nèi)偶有鈣化、出血、壞死。
胸腔積液細(xì)胞學(xué)和針吸活檢對確立胸膜間皮瘤的診斷常有困難并可能誤診。因而采用剖胸術(shù)獲得足夠標(biāo)本進(jìn)行病檢的并不在少數(shù)。
少數(shù)情況下，剖胸術(shù)后檢查亦不能作出確切診斷，還需做組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)、電鏡的進(jìn)一步檢查。
近年來，猿病毒40 (SV40)在惡性胸膜間皮瘤中的病原學(xué)作用逐漸被引起重視。一系列的臨床前研究認(rèn)為惡性胸膜間皮瘤中有SV40基因序列的表達(dá)，SV40可能與石棉相互作用，引起惡性胸膜間皮瘤的發(fā)生，但這一觀點(diǎn)尚有爭議。
惡性胸膜間皮瘤有3種病理類型：上皮細(xì)胞型、肉瘤樣型、混合型。肉瘤樣型不常見，預(yù)后差。上皮細(xì)胞型預(yù)后較好。
惡性胸膜間皮瘤的胸腔積液常呈漿液性、滲出性表現(xiàn)，有時為血性。滲出液細(xì)胞學(xué)檢查可檢測到可疑腫瘤細(xì)胞，但不能以此作為確診依據(jù)。因為，有時鏡下很難區(qū)別是反應(yīng)性間皮細(xì)胞還是惡性間皮細(xì)胞。所以細(xì)胞學(xué)檢查對間皮瘤的確診率為35%～50%。
惡性胸膜間皮瘤的組織學(xué)表現(xiàn)易和腺癌混淆，常需免疫組織化學(xué)檢測協(xié)助診斷。惡性胸膜間皮瘤和腺癌的區(qū)別在于：惡性胸膜間皮瘤鈣視網(wǎng)膜蛋白呈陽性表達(dá)，癌胚抗原(CEA)和Leu- Mi呈陰性表達(dá)(表25-1-1)。電鏡檢查雖不常用，但有助于和癌細(xì)胞的鑒別。
【臨床表現(xiàn)】 彌漫性惡性胸膜間皮瘤的病人可有非勞累性、非胸膜炎性胸痛和（或）呼吸困難及進(jìn)行性氣短。這些癥狀時輕時重，但不會消失。
隨著病情的發(fā)展，惡性胸膜間皮瘤逐漸包繞肺組織并且侵及胸壁，導(dǎo)致呼吸困難加重和持續(xù)性胸痛。胸痛常較劇烈，一般鎮(zhèn)痛劑難以緩解。
其他癥狀可有咳嗽、發(fā)熱、體重減輕、胸腔積液，或者有自發(fā)性氣胸的出現(xiàn)。
【實驗室檢查】 惡性胸膜間皮瘤的確診非常困難。惡性胸膜間皮瘤無特異性的實驗診斷標(biāo)準(zhǔn)，常有中度血小板增多和貧血。
如果腫瘤組織包繞肺組織，肺通氣受限，肺功能檢查常常為限制性通氣功能障礙。
大部分病例有心電圖的異常，通常為節(jié)律異常如竇性心動過速，少見的異常包括房顫、房撲、房性或室性早搏以及傳導(dǎo)異常和非特異性改變。
【影像學(xué)表現(xiàn)與診斷】
1．X線表現(xiàn) 胸膜間皮瘤X線表現(xiàn)比較復(fù)雜。目前尚無X線表現(xiàn)的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。
由于X線檢查缺少特征，只能作為發(fā)現(xiàn)和初步診斷的手段。最后診斷有賴于其他臨床檢查和病理檢查。早期表現(xiàn)為局限的胸膜增厚，常起自橫膈處壁層胸膜，向上蔓延沿胸壁內(nèi)緣可出現(xiàn)一系列高低不平的連續(xù)的結(jié)節(jié)狀影。胸腔積液常為大量的、反復(fù)出現(xiàn)。胸膜增厚一般不伴有肋間隙狹窄，有時則可增寬。
此外，X線上還可表現(xiàn)為冰凍縱隔。文獻(xiàn)上多認(rèn)為冰凍縱隔是彌漫性MPM的典型改變?？v隔的位置不因胸腔積液而移位，甚至縱隔有向積液移位或表現(xiàn)為積液量不減少而胸腔逐漸緩慢塌陷。其引起的原因包括：①腫瘤范圍甚廣包繞并壓縮肺臟；②腫瘤破壞胸膜臟層血循環(huán)使胸腔滲液產(chǎn)生量減少形成胸部進(jìn)行性萎陷；③腫瘤向縱隔生長、浸潤導(dǎo)致縱隔固定。此征象雖有一定的診斷意義，但肺癌也可產(chǎn)生類似變化，需要進(jìn)行相互之間的鑒別。
2．CT表現(xiàn) CT表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化。92%～93%的病例胸膜增厚，呈不規(guī)則樣、結(jié)節(jié)樣、瘤樣，嚴(yán)重者可包繞患側(cè)肺組織。76%～88%的病例葉間胸膜增厚，可呈結(jié)節(jié)狀與葉間積液難以區(qū)分。73%～74%的病例可出現(xiàn)程度不等的胸腔積液。僅有胸腔積液而無胸膜增厚也不能除外惡性病變。42%～73%的病例可出現(xiàn)胸廓縮小。20%～30%的病例可有鈣化發(fā)生。
彌漫性惡性胸膜間皮瘤的主要擴(kuò)展方式為胸膜腔的直接蔓延，接著可侵犯胸壁、縱隔、橫膈及腹部。其中胸壁受累者約占18%。肋骨受累者約10%(圖25-1-6～10)。
當(dāng)縱隔受累時，腫瘤可侵犯心包，引起心包積液及增厚，有時其他縱隔結(jié)構(gòu)亦有受累的表現(xiàn)。
腫瘤侵犯橫膈可使膈肌增厚，并有向膈下侵犯傾向，可轉(zhuǎn)移至肝、腹膜后等處。有時MPM的CT值較低，在CT平掃檢查時不易與胸腔積液區(qū)別。但強(qiáng)化掃描后，MPM則有明顯的強(qiáng)化。Butchard與Martini 提出了類似的彌漫性惡性胸膜間皮瘤的分級方案，目前CT分級多參照如下方案：①I級：腫瘤局限于一側(cè)壁層胸膜。②Ⅱ級：腫瘤侵及胸壁或胸膜外的縱隔結(jié)構(gòu)。③Ⅲ級：腫瘤穿過橫膈并侵及腹膜，對側(cè)胸膜受累或胸部以外淋巴結(jié)受累。④Ⅳ級：遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移。
3．MRI表現(xiàn) MRI具有血管流空效應(yīng)和多平面的成像功能，使腫瘤在胸腔內(nèi)的侵犯范圍和程度得以較好的顯示。
彌漫性惡性胸膜間皮瘤相對于肋間肌肉在質(zhì)子像和T2WI上示稍高或高信號。依據(jù)MRI信號對胸膜惡性病變判斷的靈敏度為100%，特異度為87%。
胸腔積液呈長T1、T2信號。積血呈短T1、長T2信號。MRI檢查在以下幾個方面優(yōu)于CT檢查。①在MRI冠狀面及矢狀面圖像上，使腫塊累及葉間胸膜得以更好地顯示，而CT難以確定水平葉間胸膜的受累。②MRI發(fā)現(xiàn)和確定膈肌胸膜受累比CT顯示更為準(zhǔn)確和充分。③MRI對顯示膈下腹膜受累也比CT優(yōu)越。④MRI不使用造影劑，可以準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而CT則需要造影劑增強(qiáng)掃描，因此MRI在MPM的分期上是CT的重要補(bǔ)充。
MRI對惡性腫瘤診斷的敏感性與特異性明顯高于CT，而且隨著MRI技術(shù)不斷改進(jìn)，這種優(yōu)勢可能會越來越強(qiáng)。
4．PET-CT表現(xiàn) PET是一種非創(chuàng)傷性的分子影像診斷技術(shù)，18F-FDG PET在惡性胸膜間皮瘤應(yīng)用的結(jié)果表明，該方法是一無創(chuàng)性鑒別胸膜良、惡性病灶的準(zhǔn)確手段，有助于指導(dǎo)選擇最佳的穿刺與胸腔鏡活檢部位，減少取樣誤差。PET與CT、MRI聯(lián)合應(yīng)用，能準(zhǔn)確判斷胸內(nèi)病變范圍和腫瘤可切除性。
PET檢查在探測胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)確預(yù)測，或確定是否有胸外侵犯、全身轉(zhuǎn)移以及復(fù)發(fā)等方面要優(yōu)于CT和MRI檢查。
隨著PET/Crr成像技術(shù)的臨床應(yīng)用，克服了單純PET對病灶精確定位能力差的不足，特別是反映腫瘤細(xì)胞增殖能力(18F-FLT)、乏氧能力(18F-FMISO)、受體異常表達(dá)(18F-FES)等新型特異性正電子顯像劑的開發(fā)和應(yīng)用，將會提高對惡性胸膜間皮瘤的診斷能力。
5．超聲表現(xiàn) 超聲對胸腔積液較為敏感，少量積液病人側(cè)臥時也能發(fā)現(xiàn)。也能夠發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)較大的實質(zhì)性腫塊。并能較簡便的了解腹部、心包膜有無浸潤所致的腹水和心包積液。比較容易將胸膜結(jié)節(jié)或腫塊與包裹性及葉間積液鑒別。
超聲檢查對較小的胸膜結(jié)節(jié)和胸膜不規(guī)則增厚發(fā)現(xiàn)困難。
超聲特別是超聲心動圖對于腫瘤累及心包或心肌有高度特異性診斷價值，優(yōu)于其他影像學(xué)方法，超聲可重復(fù)檢查，可動態(tài)觀察病情變化。此外，超聲引導(dǎo)下胸膜活檢也是較為安全、簡便和經(jīng)濟(jì)的診斷方法。
【影像學(xué)鑒別診斷】
1．胸膜轉(zhuǎn)移瘤 彌漫性惡性胸膜間皮瘤要與轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤的鑒別，轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤見胸膜面上各自分離的多個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)相鄰的肋骨常見破壞，胸腔積液量較少而多為兩側(cè)性，結(jié)節(jié)包繞相鄰的肋骨在胸片上較易顯示。
彌漫性惡胸膜間皮瘤在胸片上呈連續(xù)駝峰樣大結(jié)節(jié)狀陰影，平時此典型征象所見甚少。而CT表現(xiàn)多發(fā)不規(guī)則，大小不等結(jié)節(jié)性胸膜增厚，胸膜面上呈濾泡狀，粟粒狀邊緣模糊影是常見且具有特征性的表現(xiàn)。
有人提出兩側(cè)性胸膜受累及胸膜面上各自分離的多個小結(jié)節(jié)狀陰影以轉(zhuǎn)移瘤可能性大；而連續(xù)的呈駝峰樣大結(jié)節(jié)狀陰影提示為彌漫性惡性胸膜間皮瘤，但兩者的鑒別通常是很困難的，因此診斷須緊密結(jié)合臨床。
許多學(xué)者認(rèn)為大多數(shù)病例在CT檢查上不能很好的鑒別。若病灶密度不均，呈浸潤性生長，且有肋骨破壞、胸壁侵犯、大量胸腔積液等則為惡性間皮瘤的重要征象。也有人提出胸膜面上呈駝峰樣大結(jié)節(jié)為彌漫型惡性胸膜間皮瘤。胸膜間皮瘤確診需穿刺活檢或手術(shù)病理。
2．結(jié)核性胸膜炎 大多數(shù)胸膜間皮瘤病人早期無明顯自覺癥狀，特別是局限性良性胸膜間皮瘤，惡性胸膜間皮瘤常在例行體檢時發(fā)現(xiàn)有胸腔積液和胸膜增厚的體征。據(jù)不完全統(tǒng)計，惡性胸膜間皮瘤的早期癥狀中出現(xiàn)胸腔積液、胸痛占80%以上。同時還可伴咳嗽、低熱等表現(xiàn)。這些表現(xiàn)與結(jié)核性胸膜炎的表現(xiàn)容易混淆。其鑒別要點(diǎn)包括：①結(jié)核性胸膜炎的胸痛一般是在早期（滲出期）出現(xiàn)，與呼吸運(yùn)動引起胸膜摩擦刺激胸膜壁層神經(jīng)有關(guān)，聽診可聞及胸膜摩擦音，一旦胸腔積液形成，雙層胸膜分離，胸痛會很快消失。而惡性間皮瘤的胸痛呈進(jìn)行性加重，疼痛劇烈，胸腔積液增多而胸痛不緩解。②結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液大多為淺黃色，血性胸腔積液較少見；惡性胸膜間皮瘤的胸腔積液多為血性，抽液后胸腔積液增長迅速，且抽液后胸部X線片、CT可發(fā)現(xiàn)胸膜上類圓形的腫塊影。③結(jié)核性胸膜炎一般以單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液為主要表現(xiàn)，可合并胸膜肥厚。惡性胸膜間皮瘤如出現(xiàn)局限性胸膜肥厚，則常伴鄰近肋骨破壞，臨床可出現(xiàn)胸痛、病理性骨折、血鈣增高等表現(xiàn)。④兩者對抗結(jié)核藥物的反應(yīng)不同。
3．肺部炎癥 惡性胸膜間皮瘤病人中咳嗽約占60%，氣短約占40%，低熱約占30%，容易與肺部炎癥混淆。其鑒別要點(diǎn)包括：①肺部炎癥以咳嗽、咳痰為主要癥狀，一般為黃色膿痰，量較多，偶可出現(xiàn)痰中帶血或血痰；惡性胸膜間皮瘤早期咳嗽一般為刺激性干咳，無痰或痰量很少，非膿性痰。肺部炎癥查痰可發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞、真菌孢子，痰培養(yǎng)可有革蘭陽性球菌、真菌等病原菌生長；惡性胸膜間皮瘤痰常規(guī)、痰培養(yǎng)一般無陽性發(fā)現(xiàn)。②肺部炎癥的發(fā)熱一般以中高熱為主，血象可明顯升高，以中性粒細(xì)胞升高為主；惡性胸膜間皮瘤以中低熱為主，血象可正常。③兩者對抗生素、抗真菌藥物的反應(yīng)不同。
4．肺癌 肺癌與惡性胸膜間皮瘤都可以伴有肺性骨關(guān)節(jié)病，如骨關(guān)節(jié)痛、杵狀指（趾）等，但惡性胸膜間皮瘤血清透明質(zhì)酸酶明顯增高，但是進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺、胸膜穿刺病理活檢等檢查有助于兩者的鑒別。
5．胸壁結(jié)核惡性胸膜間皮瘤可有胸痛、低熱。這些臨床表現(xiàn)有時可誤診為胸壁結(jié)核。鑒別要點(diǎn)包括：①胸壁結(jié)核一般有明確的結(jié)核病人密切接觸史或既往肺結(jié)核病史，臨床表現(xiàn)為干咳、痰中帶血或咯血，并有乏力、消瘦、午后低熱等全身中毒癥狀，痰抗酸桿菌檢查陽性，結(jié)核菌素試驗可陽性。而惡性胸膜間皮瘤在檢查痰抗酸桿菌、結(jié)核菌素試驗則為陰性。②胸壁結(jié)核病理檢查可發(fā)現(xiàn)典型的干酪樣壞死灶；惡性胸膜間皮瘤則可發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞。③兩者對抗結(jié)核藥物的反應(yīng)不同。
6．其他胸膜腫瘤 惡性胸膜間皮瘤還應(yīng)與脂肪瘤、脂肪肉瘤等鑒別。脂肪瘤與脂肪肉瘤都是罕見的腫瘤，文獻(xiàn)報道不足100例。脂肪瘤密度均勻，邊緣光整，CT值在-50 HU以下。脂肪肉瘤密度不均勻，邊緣不規(guī)則，呈混雜密度，CT在-50 HU以上，MRI T1WI、T2WI均呈高信號，而惡性胸膜間皮瘤，T1WI低信號，T2WI中或高信號。
【診斷標(biāo)準(zhǔn)】惡性胸膜間皮瘤的臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷及治療均較困難，影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)病變的最佳檢查手段。在確定腫瘤的良或惡性方面，有時仍然是十分困難的。
有的臨床X線表現(xiàn)是良性，組織學(xué)卻表現(xiàn)為惡性，有的組織學(xué)表現(xiàn)為良性，但手術(shù)切除后很快復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)時又表現(xiàn)為彌漫型。因此，可以認(rèn)為彌漫型為惡性；局限型可能是良性，也可能是惡性。如局限性的胸膜間皮瘤在切除后迅速復(fù)發(fā)，則為惡性。
此外腫瘤可大可小，腫塊大不一定是惡性，而小的腫塊亦不一定為良性。事實上，如果腫瘤很大，并且病人有杵狀指，腫瘤大概是傾向于良性。
在整個胸膜間皮瘤的診斷中，有關(guān)良、惡性胸膜間皮瘤的發(fā)病比例，各家報道亦不一致。Clagett所報道的24例中，術(shù)前竟無一例獲得確診。正確診斷經(jīng)常建立在剖胸之后，而大量的病例則往往是經(jīng)過尸解才能確診。
胸膜間皮瘤的臨床、影像學(xué)不同的分期方法見表25-1-2～4。
三、胸膜轉(zhuǎn)移瘤
胸膜轉(zhuǎn)移瘤( metastatic tumor of pleura)是其他部位腫瘤沿血行或淋巴途徑轉(zhuǎn)移達(dá)胸膜所致，腫瘤侵犯胸膜是相當(dāng)常見的，有胸腔積液的成人中，30%～50% 是由于胸膜轉(zhuǎn)移性疾病引起的，最常見的原發(fā)惡性腫瘤是肺癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤及卵巢腫瘤。
【病因與病理學(xué)】 主要病理變化為胸膜散在多發(fā)的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，胸膜的不規(guī)則增厚，多伴有胸腔積液（血性）。Meyer等(1996)報道，胸膜轉(zhuǎn)移瘤多同時累及臟層和壁層胸膜(69%)，少部分僅累及臟層(29%)，單純累及壁層胸膜者十分少見(2%)。轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤常引起滲出性惡性胸腔積液，提示病人已有全身轉(zhuǎn)移性疾病，預(yù)后極差。
在大多數(shù)轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤病人，胸腔積液的主要機(jī)制可能是降低從胸膜腔內(nèi)清除蛋白的能力。從惡性胸腔積液病人胸腔引出的淋巴液量較結(jié)核病、肺栓塞或充血性心衰病人少，其原因是由于腫瘤轉(zhuǎn)移至壁層胸膜，堵塞其淋巴管，或是腫瘤累及縱隔淋巴結(jié)，減少流入壁層胸膜的淋巴流量。
一葉或主要支氣管被腫瘤堵塞，則梗阻遠(yuǎn)端的肺組織變?yōu)椴粡?，而其余肺組織過度膨脹或同側(cè)胸廓內(nèi)陷，均可導(dǎo)致胸腔負(fù)壓增高。如果支氣管部分梗阻引起遠(yuǎn)端肺炎，則可形成類肺炎胸腔積液。
胸導(dǎo)管被腫瘤堵塞可引起乳糜胸，大部分非創(chuàng)傷性乳糜胸是繼發(fā)于腫瘤侵犯胸導(dǎo)管，淋巴瘤極易引起乳糜胸。倘若腫瘤累及心包，使體循環(huán)和肺循環(huán)的靜脈壓升高，則有可能引起胸腔漏出液。惡性轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤病人的胸腔積液，也可能由于低蛋白血癥、肺栓塞或放射治療后造成。
在支氣管肺癌的病人中，其胸膜轉(zhuǎn)移是由于肺動脈內(nèi)腫瘤栓子流入同側(cè)臟層胸膜，而壁層胸膜轉(zhuǎn)移是臟層胸膜轉(zhuǎn)移的延伸。兩側(cè)胸膜如有轉(zhuǎn)移，說明病人的肝臟已被累及，腫瘤栓子由肝轉(zhuǎn)移灶再轉(zhuǎn)移而來。
【臨床表現(xiàn)】 臨床表現(xiàn)主要為胸痛及進(jìn)行性呼吸困難。約50%胸膜轉(zhuǎn)移癌的病人有惡性胸腔積液，最常見的癥狀是氣短。只有25%惡性胸腔積液病人有胸痛，通常為鈍性胸痛。有些癥狀與腫瘤本身有關(guān)，例如體重減輕、全身不適和厭食。約20%病人在出現(xiàn)胸腔積液時并無癥狀，胸腔積液量從少量幾毫升到幾升不等，使病人胸腔完全渾濁，縱隔移向?qū)?cè)；如果一側(cè)胸腔變渾而縱隔無移位，病人可能有支氣管肺癌合并主支氣管梗阻或腫瘤累及縱隔使其固定，或是惡性胸膜間皮瘤；如果縱隔移向胸腔積液的一側(cè)，說明患側(cè)胸腔負(fù)壓較健側(cè)高。
【實驗室檢查】
1．胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查 根據(jù)臨床觀察，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查對診斷惡性胸腔積液的準(zhǔn)確度為40%—87%。但是有下列因素可能會影響細(xì)胞學(xué)的檢查結(jié)果如：①如果胸腔積液不是由于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜所致，而是繼發(fā)于其他疾病，例如充血性心衰、肺栓塞、肺炎或低蛋白血癥，則胸腔積液的細(xì)胞學(xué)檢查不會是陽性。②原發(fā)腫瘤的性質(zhì)決定胸腔積液檢查的結(jié)果，例如肺鱗狀上皮細(xì)胞癌所引起的胸腔積液，通常由于支氣管梗阻或淋巴管堵塞，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查多為陰性；淋巴瘤病人的細(xì)胞學(xué)檢查有75%陽性，而霍奇金病只有25%為陽性。胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率腺癌較肉瘤高。③采送的標(biāo)本愈多，陽性結(jié)果的百分率愈高。④如胸腔積液的細(xì)胞塊和胸腔積液殘渣都送做檢查，則其陽性率較只采用一種為高。⑤陽性診斷的百分比與實驗室技術(shù)員的技巧有關(guān)。
胸腔積液的細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞及對其做出病理分類。有經(jīng)驗表明如為腺癌所致的胸腔積液，則其原發(fā)腫瘤位置一般難以發(fā)現(xiàn)，且不易與惡性胸膜間皮瘤鑒別。
2．胸膜穿刺活檢 一般認(rèn)為，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查確定診斷較之胸膜穿刺活檢更有效，但在某些病例，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查陰性，而胸膜穿刺活檢陽性。針刺胸膜活檢確診為胸膜惡性病變者約占40%～75%病例。
在臨床實踐中，對懷疑為胸膜惡性病變者先作診斷性胸穿，如為滲出液，應(yīng)先作細(xì)胞學(xué)檢查，當(dāng)檢查結(jié)果為陰性，則應(yīng)為此病人作穿刺胸膜活檢，同時再送一次胸腔積液標(biāo)本作細(xì)胞學(xué)檢查。許多有滲出性胸腔積液的病人，作胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查，胸穿胸膜或其他化驗檢查均無診斷結(jié)果，在某些病人仍可能為惡性胸腔積液。如胸腔積液未引起癥狀，結(jié)核皮試陰性，胸腔積液逐漸吸收，可建議觀察3個月；如病人出現(xiàn)氣短，癥狀日漸加重，體重減輕又有明顯的癌瘤病史，應(yīng)考慮開胸做胸膜活檢。
在疾病發(fā)展過程中，約50%支氣管肺癌病人合并胸腔積液，所有細(xì)胞類型均可引起胸腔積液，但最常見者為腺癌。肺癌病人的胸腔積液多與原發(fā)腫瘤同側(cè)，但也有雙側(cè)者。
3．其他檢查 近年來，建議在胸腔積液中測定各種腫瘤標(biāo)志以便作出惡性胸液的診斷包括：癌胚抗原、免疫抑制酸性蛋白、糖類抗原igg、組織多肽抗原、儀一胎蛋白、α一酸化糖蛋白和β2一球蛋白等。一般認(rèn)為，這些腫瘤標(biāo)志平均含量，在惡性胸腔積液高于良性積液。
但是由于上述腫瘤標(biāo)志物之間常有交叉和重疊，故這些標(biāo)志物任何一種含量的升高，均不能以此作為惡性胸腔積液診斷的依據(jù)。
近年來有用一組單克隆抗體對胸腔積液細(xì)胞作免疫化學(xué)染色，對診斷惡性胸腔積液很有希望，但是此方法有待于進(jìn)一步的開發(fā)。
分析胸腔積液細(xì)胞內(nèi)的染色體有時奏效。惡性細(xì)胞有更多的染色體和有標(biāo)志的染色體，即結(jié)構(gòu)畸形的染色體。染色體分析較之常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查在診斷胸膜白血病、淋巴瘤和胸膜穿刺活檢陰性，但仍高度懷疑惡性胸腔積液時，胸腔積液細(xì)胞的染色體分析可能有效。
【影像學(xué)表現(xiàn)與診斷】
1．X線表現(xiàn) X線胸片難以發(fā)現(xiàn)較小的轉(zhuǎn)移病灶。胸膜轉(zhuǎn)移瘤在胸片上主要表現(xiàn)為胸腔游離性積液，若胸腔積液增長過快，胸腔積液量多時，可掩蓋病變，當(dāng)抽吸積液后行X線檢查。
2．CT表現(xiàn) 胸膜轉(zhuǎn)移瘤在CT影像上多無特征性。CT表現(xiàn)包括以下幾種形式。
(1)游離胸腔積液 以大量胸腔積液多見。在仰臥位掃描時，胸腔積液影沿胸廓內(nèi)面及后外分布，肺下葉受壓出現(xiàn)局限性肺萎陷，應(yīng)注意不要將其誤認(rèn)為腫瘤。增強(qiáng)掃描容易鑒別診斷?？v隔移位程度決定于胸腔積液量，大量胸腔積液時，縱隔明顯向?qū)?cè)移位。有時胸膜彌漫粟粒性大小轉(zhuǎn)移灶在CT影像上僅表現(xiàn)患側(cè)胸廓變小及胸腔積液，而胸膜輕度增厚及多發(fā)小轉(zhuǎn)移灶不能顯示。
(2)胸膜多發(fā)小結(jié)節(jié)實性腫物 CT掃描發(fā)現(xiàn)胸腔積液及胸膜多發(fā)小結(jié)節(jié)可提示胸膜轉(zhuǎn)移瘤，此時在CT 影像上表現(xiàn)為患側(cè)胸廓變小，胸膜表面多發(fā)4～5 mm小結(jié)節(jié)，胸膜增厚及胸腔積液(圖25 -1-11，圖25-1-12)。CT檢查可見大量胸腔積液而無明顯結(jié)節(jié)性病灶，部分病例可見胸腔散在的結(jié)節(jié)形成，或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增厚，同時可見縱隔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)，表現(xiàn)大致與彌漫型胸膜間皮瘤類似，增強(qiáng)檢查胸膜轉(zhuǎn)移瘤的結(jié)節(jié)影強(qiáng)化明顯。淋巴瘤或白血病病人的胸腔積液可能因縱隔淋巴結(jié)受累所致，只有做縱隔CT檢查才能發(fā)現(xiàn)這些病灶。
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