當(dāng)?shù)貢r(shí)間7月31日，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）更新了2019年糖尿病醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，在這次更新中，有兩個(gè)跟以往不同的側(cè)重點(diǎn)，分別是持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)使用的新指標(biāo)，以及針對(duì)青少年和成人2型糖尿病的藥物選擇和建議。
下面來看看這兩點(diǎn)的具體內(nèi)容。
持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)使用的新指標(biāo)：
葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間
對(duì)于許多糖尿病患者來說，血糖監(jiān)測(cè)是實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)方法包括自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）、糖化血紅蛋白（HBA1c）。
HBA1c反映的是過去2~3個(gè)月的平均血糖水平，存在延遲效應(yīng)，難以反映血糖波動(dòng)特征和低血糖風(fēng)險(xiǎn)；SMBG雖然能夠反映血糖波動(dòng)，但難以做到精細(xì)。
因此近年來，持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）已成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)的有效補(bǔ)充方法。
CGM檢測(cè)的是組織間液葡萄糖濃度，可反映機(jī)體葡萄糖代謝情況。分為實(shí)時(shí)CGM和回顧性CGM。
對(duì)于兒童和青少年1型糖尿病患者，無論是每日多次注射或胰島素泵治療，均可使用實(shí)時(shí)CGM以改善血糖控制和降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于部分成年1型糖尿病患者，正確使用實(shí)時(shí)CGM聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，能夠有效降低HBA1c水平。
實(shí)時(shí)CGM對(duì)于無癥狀低血糖和/或頻發(fā)低血糖的患者也是一種有效的工具。同時(shí)，實(shí)時(shí)CGM可有效改善妊娠合并1型糖尿病妊娠女性HBA1c水平以及新生兒的結(jié)局。
而對(duì)于需要頻繁進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的成人糖尿病患者，回顧性CGM可作為SMBG的替代方法。
我國(guó)CGM應(yīng)用指南也指出，回顧性CGM能夠在佩戴結(jié)束后提取數(shù)據(jù)，幫助臨床醫(yī)生摸索患者血糖波動(dòng)的變化規(guī)律，調(diào)整降糖方案。而實(shí)時(shí)性CGM，有報(bào)警功能，便于臨床醫(yī)生對(duì)極高或低血糖進(jìn)行即時(shí)處理。
圖1 回顧性CGM和實(shí)時(shí)性CGM適應(yīng)證的范圍
在CGM臨床操作、護(hù)理過程中，還應(yīng)規(guī)范CGM技術(shù)，及時(shí)進(jìn)行報(bào)警障礙的排除等，以確保CGM的結(jié)果準(zhǔn)確有效。在此基礎(chǔ)上，需對(duì)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的要求、患者的注意事項(xiàng)以及實(shí)時(shí)CGM數(shù)據(jù)有效性判斷標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行規(guī)范。圖2 臨床操作中監(jiān)測(cè)質(zhì)量的保證
此外，指南還推薦“三步法”分析模式，3天CGM監(jiān)測(cè)結(jié)果分析的先后順序?yàn)?strong>夜間血糖、餐前血糖及餐后血糖，而14天CGM監(jiān)測(cè)結(jié)果分析的順序?yàn)?strong>達(dá)標(biāo)時(shí)間、血糖波動(dòng)及低血糖風(fēng)險(xiǎn)。每個(gè)步驟均應(yīng)先關(guān)注低血糖，后關(guān)注高血糖，并且找到具體原因以指導(dǎo)調(diào)整治療方案。 圖3、4 CGM參數(shù)及參數(shù)正常參考范圍隨著CGM的不斷發(fā)展，CGM測(cè)定的多種葡萄糖指標(biāo)在科研和臨床中應(yīng)用漸廣，彌補(bǔ)了HBA1c的不足。其中，葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）作為新指標(biāo)，逐漸引起重視。TIR代表24小時(shí)內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常為3.9~10.0mmol/L，或3.9~7.8mmol/L）的時(shí)間或其所占的百分比。無論1型還是2型糖尿病患者，新標(biāo)準(zhǔn)均建議超過70%的時(shí)間血糖值應(yīng)在3.9~10.0mmol/L范圍內(nèi)，低于3.9mmol/L的時(shí)間應(yīng)小于4%。利拉魯肽：
10歲及以上青少年2型糖尿病患者的新選擇
今年6月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）宣布，批準(zhǔn)利拉魯肽用于10歲及以上的青少年2型糖尿病患者。這也是自2000年二甲雙胍獲批治療兒童2型糖尿病以來，第一款用于治療兒科患者的非胰島素類2型糖尿病新藥。利拉魯肽作為一種胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑，能延緩消化過程，防止肝臟生成過多葡萄糖，減少胰高血糖素分泌，保護(hù)和改善胰腺β細(xì)胞功能，促進(jìn)β細(xì)胞合成和分泌更多胰島素。在此之前，利拉魯肽只適用于成人2型糖尿病患者，與二甲雙胍或磺脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。而青少年2型糖尿病患者的用藥選擇比較局限，僅限于二甲雙胍和胰島素。與二甲雙胍相比，利拉魯肽對(duì)抑制食欲更有優(yōu)勢(shì)，使患者血糖能得到更好控制。新標(biāo)準(zhǔn)提出，若患者無甲狀腺髓樣癌病史或家族史，應(yīng)用二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素不能達(dá)到血糖目標(biāo)，10歲及以上青少年2型糖尿病患者應(yīng)考慮使用利拉魯肽治療。 利拉魯肽具體用法：每日一次皮下注射給藥，起始劑量為0.6mg/天，至少1周后應(yīng)增加至1.2mg，為了進(jìn)一步改善降糖效果，可至少1周后將劑量增至1.8mg。但每日劑量不能超過1.8mg。其最常見的副作用是頭痛及一過性的胃腸道不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐和腹瀉，其他副作用還包括過敏性反應(yīng)，如蕁麻疹。SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑：
心血管疾病和腎病的風(fēng)險(xiǎn)管理藥物
目前有多個(gè)大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證實(shí)在2型糖尿病患者中使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑（恩格列凈、卡格列凈）或GLP-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽、杜拉魯肽）后發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著減少。此外，SGLT-2抑制劑是2型糖尿病伴動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者心衰或心衰高風(fēng)險(xiǎn)的首選。新標(biāo)準(zhǔn)還建議，伴有慢性腎病的2型糖尿病患者，尤其是估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）≥30、蛋白尿量>300 mg/g的患者使用SGLT-2抑制劑，可以延緩腎病進(jìn)展以及降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。而且，1型糖尿病患者（持續(xù)時(shí)間≥5年）和2型糖尿病患者（無論治療情況如何）每年至少評(píng)估一次尿白蛋白和腎小球?yàn)V過率（GFR）。免責(zé)申明: 我們尊重原創(chuàng)，也注重分享，來源：醫(yī)聞速遞、網(wǎng)絡(luò)，不作商業(yè)用途，僅作交流學(xué)習(xí)
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