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2020 年 12 月 11 日，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（The American Diabetes Association，ADA）發(fā)布了《2021 年糖尿病最新診療指南》。本文著重介紹本次指南的關(guān)鍵信息，旨在幫助大家跟進(jìn)最新進(jìn)展。

更新要點(diǎn)

1、使用 A1C 診斷糖尿病時(shí)，需考慮影響 A1C 的因素。

A1C 是平均血糖水平的間接測(cè)量，并考慮可能獨(dú)立于血糖影響血紅蛋白糖化的其他因素，如血液透析、妊娠、艾滋病毒治療、年齡、種族 / 民族、妊娠狀態(tài)、遺傳背景和貧血 / 血紅蛋白病患者。

2、戒煙應(yīng)成為糖尿病高危人群常規(guī)護(hù)理的一部分。

糖尿病前期患者通常有其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，包括高血壓和血脂異常，且患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

如果有必要，對(duì)煙草使用的評(píng)估和戒煙的推薦應(yīng)該成為糖尿病高危人群常規(guī)護(hù)理的一部分。值得注意的是，戒煙后的幾年可能是糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的時(shí)期，此時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的糖尿病發(fā)展。

3、糖尿病患者推薦規(guī)范接種疫苗。

推薦糖尿病患者規(guī)范接種乙型肝炎病毒疫苗、HPV 疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗、破傷風(fēng)疫苗、白喉疫苗、百日咳疫苗、帶狀皰疹疫苗，并對(duì)其接種年齡、接種頻率的推薦。

4、低碳水飲食可降低糖化血紅蛋白。

對(duì)于 2 型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，低碳水化合物和極低碳水化合物的飲食習(xí)慣被發(fā)現(xiàn)可以降低糖化血紅蛋白和抗高血糖藥物用量。但極低碳水的飲食計(jì)劃目前不推薦孕婦或哺乳期，孩子，腎臟疾病的人使用。

5、糖尿病患者理想的脂肪量仍存在爭(zhēng)議。

新的證據(jù)表明，對(duì)于糖尿病患者或有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的人來(lái)說(shuō)，并沒(méi)有一個(gè)理想的脂肪熱量百分比，營(yíng)養(yǎng)素的分配應(yīng)該根據(jù)患者的飲食模式、偏好和代謝目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化。

在考慮代謝目標(biāo)和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，攝入的脂肪類(lèi)型比脂肪總量更重要，建議應(yīng)限制從飽和脂肪中攝入總熱量的百分比。

6、關(guān)于血糖控制評(píng)估的更新

· 對(duì)于達(dá)到治療目標(biāo)「血糖控制穩(wěn)定」的患者，每年至少評(píng)估 2 次血糖狀態(tài)「A1C 或其他血糖測(cè)量」。（證據(jù)等級(jí)：E）至少每季度評(píng)估一次血糖狀況，如有需要，對(duì)近期改變治療方案和/或未達(dá)到血糖目標(biāo)的患者進(jìn)行再次評(píng)估。（證據(jù)等級(jí)：E）

· 對(duì)于許多未懷孕的成年人來(lái)說(shuō)，無(wú)明顯低血糖患者合適的 A1C 目標(biāo)為：7% 。（證據(jù)等級(jí)：A）

· 如果使用動(dòng)態(tài)血糖譜 / 血糖管理指標(biāo)來(lái)評(píng)估血糖，一個(gè)平行目標(biāo)是檢查指標(biāo)在正常范圍的時(shí)間范圍大于 70%，低于正常指標(biāo)的時(shí)間范圍小于 4%。（證據(jù)等級(jí)：B）

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在病程早期 A1C 控制達(dá)到 7% （53 mmol/mol），則可減少 1 型和 2 型糖尿病的微血管并發(fā)癥，A1C 值從 7% 進(jìn)一步降低到 6%（53 mmol/mol 到 42 mmol/mol），微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步降低相關(guān)。

7、連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)與胰島素泵療法

建議每天多次注射和持續(xù)皮下注射的糖尿病患者，使用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)。對(duì)于患有 2 型糖尿病和其他形式糖尿病、每天多次注射且能夠安全管理該設(shè)備的成年人和青年人，可以考慮采用胰島素泵療法。

· 現(xiàn)在建議使用每天多次注射和持續(xù)皮下注射胰島素以及其他不受糖尿病類(lèi)型或年齡限制的胰島素治療形式 (證據(jù)水平不同) 的糖尿病患者可使用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)。

· 如果使用得當(dāng)，實(shí)時(shí)連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)合每日多次注射和連續(xù)皮下胰島素輸注（證據(jù)級(jí)別：A）以及其他形式的胰島素治療（證據(jù)級(jí)別：C）是降低和 / 或維持 A1C 水平和 / 或降低血糖的有用工具。

· 使用得當(dāng)時(shí)，間歇掃描連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)器，結(jié)合每日多次注射和連續(xù)皮下胰島素輸注（證據(jù)級(jí)別：B）和其他形式的胰島素治療（證據(jù)級(jí)別：C）可有力地降低 A1C 水平和 / 或減少成人和青年糖尿病患者的低血糖癥，以取代血糖的自我監(jiān)測(cè)。

· 對(duì)于每天多次注射和連續(xù)皮下胰島素輸注的患者，應(yīng)盡可能每天使用實(shí)時(shí)連續(xù)血糖監(jiān)測(cè) (CGM) 設(shè)備，以獲得最大益處（證據(jù)級(jí)別：A）。非嚴(yán)格掃描的 CGM 設(shè)備應(yīng)頻繁掃描，至少每 8 小時(shí)掃描一次。

· 當(dāng)作為餐前和餐后血糖自我監(jiān)測(cè)的輔助手段時(shí)，連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)有助于實(shí)現(xiàn)糖尿病和妊娠的 A1C 目標(biāo)。（證據(jù)級(jí)別：B）

·使用專(zhuān)業(yè)的連續(xù)血糖監(jiān)測(cè) (CGM) 和 / 或間歇實(shí)時(shí)或間歇掃描的 CGM 有助于識(shí)別和糾正高血糖和低血糖的模式，并改善使用非胰島素和基礎(chǔ)胰島素方案的糖尿病人的 A1C 水平。

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8、肥胖管理治療 2 型糖尿病

對(duì)于大多數(shù)超重或肥胖并準(zhǔn)備減肥的 2 型糖尿病患者，建議采用旨在實(shí)現(xiàn)并維持 5% 體重減輕的飲食、身體活動(dòng)和行為療法。控制糖尿病和心血管風(fēng)險(xiǎn)的更大益處可能來(lái)自更大的體重減輕。

9、心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理

對(duì)于患有糖尿病和原發(fā)性高血壓的孕婦，建議將血壓目標(biāo)設(shè)定在 110 ~ 135/85 mmHg，以降低母體高血壓加速的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別：A）和對(duì)胎兒生長(zhǎng)產(chǎn)生的影響最小化（證據(jù)級(jí)別：E）。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑作為糖尿病和冠狀動(dòng)脈疾病患者高血壓的一線治療藥物。

10、糖尿病腎病患者的用藥推薦

在患有 2 型糖尿病和糖尿病腎病的患者中，當(dāng)估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率 ≥ 30 ml/min/1.73m2 或尿白蛋白肌酐比＞300 mg/g 時(shí)，考慮使用鈉 - 葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 抑制劑來(lái)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)級(jí)別：A）

對(duì)于心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加的慢性腎病患者，使用胰高血糖素樣肽 1 受體激動(dòng)劑可降低腎臟終點(diǎn)事件，主要是蛋白尿、蛋白尿進(jìn)展和心血管事件。（證據(jù)級(jí)別：A）

11、對(duì)于老年人

· 對(duì)于健康、幾乎沒(méi)有共存慢性病、認(rèn)知功能和功能狀態(tài)完整的老年人，已修改將 A1C 目標(biāo)定為 7.0 ~ 7.5%，空腹或餐前血糖水平修訂為：80 ~ 130 mg/dL（4.4 ~ 7.2 mmol/L），睡前血糖水平修訂為：80 ~ 180 mg/dL（4.4 ~ 10.0 mmol/L）。

· 對(duì)于患有 2 型糖尿病、超重 / 肥胖和有安全運(yùn)動(dòng)能力的老年人，應(yīng)重視生活方式改善，如體重變化、體育活動(dòng)和適度減肥（如 5 ~ 7%）對(duì)生活質(zhì)量、活動(dòng)能力和身體功能以及心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素控制的益處。

· 指南指出：口服（DPP-4）抑制劑副作用少，低血糖風(fēng)險(xiǎn)極低，但其成本可能是一些老年患者的重要使用阻礙之一。GLP-1 受體激動(dòng)劑已證明對(duì)已確診的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者有心血管益處。

SGLT2 抑制劑的口服給藥，對(duì)老年人可能更方便，在已確定患有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭患者中，這些藥物顯示出心血管益處，并可減緩慢性腎病的進(jìn)展。

12、妊娠期糖尿病的管理

指南指出：鑒于早孕是胰島素敏感性增強(qiáng)和血糖水平降低的時(shí)期，許多 1 型糖尿病婦女的胰島素需求較低，而低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。指南為患有 1 型或 2 型糖尿病的妊娠期女性推薦的血糖目標(biāo)如下:

空腹血糖 70 ~ 95 mg/dL（3.9 ~ 5.3 mmol/L）或餐后一小時(shí)血糖 110 ~ 140 mg/dL（6.1 ~ 7.8 mmol/L）或餐后兩小時(shí)血糖 100 ~ 120 mg/dL（5.6 ~ 6.7 mmol/L），但該血糖控制目標(biāo)不適用于飲食控制中的 2 型糖尿病妊娠期婦女。

在妊娠中期和晚期，A1C ＜ 6% 出現(xiàn)早產(chǎn)和先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)最低?？紤]到所有這些因素，如果能在不出現(xiàn)明顯低血糖的情況下達(dá)到 A1C 6% 的目標(biāo)在懷孕期間是最佳的。

患有 1 型或 2 型糖尿病的婦女應(yīng)在妊娠 12 至 16 周開(kāi)始服用 100 ~ 150 mg/d 的低劑量阿司匹林，以降低先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)。162 mg/d 的劑量可能是可以接受的；目前在美國(guó)，低劑量阿司匹林有 81 mg 的片劑。（證據(jù)級(jí)別：E）

對(duì)于患有糖尿病和慢性高血壓的孕婦，建議將血壓目標(biāo)設(shè)定在 110 ~ 135/85 mmHg，以降低母親高血壓加速的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別：A），并最大限度地減少胎兒生長(zhǎng)損害（證據(jù)級(jí)別：E）。

13、對(duì)于接收胃腸營(yíng)養(yǎng)的患者，胰島素需求計(jì)算

對(duì)于接受腸內(nèi)或胃腸外營(yíng)養(yǎng)需要胰島素的患者，方案應(yīng)包括基礎(chǔ)、膳食和矯正需求。尤其重要的是，即使停止進(jìn)食，1 型糖尿病患者也要繼續(xù)接受基礎(chǔ)胰島素治療。大多數(shù)接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者應(yīng)繼續(xù)接受基礎(chǔ)劑量治療，而每日胰島素劑量可按營(yíng)養(yǎng)配方中每 10 ~ 15 g 碳水化合物 1 單位胰島素計(jì)算。

大多數(shù)專(zhuān)家建議每天使用兩到三次 NPH 胰島素 (每 8 或 12 小時(shí)一次)，以滿足患者的需求。此外，必須經(jīng)常調(diào)整胰島素劑量。矯正胰島素也應(yīng)使用人類(lèi)常規(guī)胰島素每 6 小時(shí)皮下注射一次，或使用速效胰島素每 4 小時(shí)注射一次。

· 如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷，必須立即開(kāi)始輸注 10% 葡萄糖，以防止低血糖，并留出時(shí)間選擇更合適的胰島素劑量。

· 接受腸內(nèi)推注喂養(yǎng)的患者，每次喂養(yǎng)前應(yīng)皮下注射約 1 單位常規(guī)人胰島素或每 10 ~ 15 g 碳水化合物的速效胰島素。每次喂食前，應(yīng)根據(jù)需要增加校正胰島素覆蓋率。

· 在接受夜間管飼的患者中，在開(kāi)始進(jìn)食時(shí)給予 NPH 胰島素代表了一種合理的方法來(lái)覆蓋這種營(yíng)養(yǎng)負(fù)荷。

· 對(duì)于接受連續(xù)外周或中心胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，可在溶液中加入人常規(guī)胰島素，特別是如果需要，應(yīng)保持每 24 小時(shí) 20 單位的校正胰島素。推薦每 10 克葡萄糖 1 單位人常規(guī)胰島素的起始劑量，并應(yīng)每天調(diào)整。

· 如果胃腸外營(yíng)養(yǎng)停止或中斷，向胃腸外營(yíng)養(yǎng)袋中添加胰島素是防止低血糖的最安全的方法。矯正胰島素應(yīng)該皮下注射，因?yàn)槌掷m(xù)的腸內(nèi)或胃腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致持續(xù)的餐后狀態(tài)，任何將血糖水平降至 140 mg/dL（7.8 mmol/L）以下的嘗試都會(huì)顯著增加這些患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

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14、確定胰島素治療方案，必須考慮糖皮質(zhì)激素的類(lèi)型和作用持續(xù)時(shí)間。

· 每日攝入的短效糖皮質(zhì)激素，如潑尼松，在 4 ~ 6 小時(shí)達(dá)到血漿水平峰值，但具有持續(xù)一天的藥理作用。早晨接受類(lèi)固醇治療的患者白天血糖增高，但無(wú)論治療如何，他們經(jīng)常在一夜之間恢復(fù)到正常血糖水平。

· 對(duì)于每天使用一次或兩次類(lèi)固醇的受試者，給予中效 (NPH) 胰島素是一種標(biāo)準(zhǔn)方法。NPH 通常在每日基礎(chǔ)胰島素或口服抗糖尿病藥物之外使用。因?yàn)?NPH 效應(yīng)在給藥后 4 ~ 6 小時(shí)達(dá)到峰值，所以最好將其與類(lèi)固醇同時(shí)給藥。

· 對(duì)于長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，如地塞米松和多劑量或連續(xù)使用糖皮質(zhì)激素，可能需要長(zhǎng)效胰島素來(lái)控制空腹血糖。

· 對(duì)于較高劑量的糖皮質(zhì)激素，除了基礎(chǔ)胰島素之外，通常還需要增加膳食和糾正胰島素的劑量，有時(shí)是非常大的劑量。無(wú)論開(kāi)始何種醫(yī)囑，根據(jù)糖皮質(zhì)激素劑量和對(duì)血糖情況的預(yù)期及時(shí)調(diào)整用藥至關(guān)重要。

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END

排版 | 琦敏

投稿 | meiqimin@dxy.cn

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