RDN（經(jīng)皮腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)）的安全性和有效性日益得到領(lǐng)域?qū)＜覐V泛認(rèn)可，RDN療法成為繼藥物治療、生活方式干預(yù)后高血壓治療的第三駕馬車得到學(xué)界的廣泛共識。
為促進(jìn)RDN療法的規(guī)范應(yīng)用，傳達(dá)RDN最新前沿新聲，《醫(yī)譜學(xué)術(shù)》特創(chuàng)辦“對話RDN”學(xué)術(shù)專欄，聚焦RDN領(lǐng)域前沿進(jìn)展，圍繞RDN領(lǐng)域的熱點、難點問題進(jìn)行探討，傾聽權(quán)威專家的獨到見解，展望RDN未來蓬勃發(fā)展之景。
“對話RDN”第八期，我們特邀中國人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱教授對RDN的適宜人群、消融策略及未來探索方向進(jìn)行分享。
釋疑 · 洞察 · 展望
陳韻岱 教授
作為與藥物治療、生活方式改變并行的第三駕馬車，RDN降壓的療效與安全性已被多項研究證實。隨著RDN后續(xù)真正應(yīng)用于臨床，其消融策略也會不斷優(yōu)化，為患者帶來更多獲益。
選擇適宜患者
讓RDN發(fā)揮更大效用
陳韻岱教授：哪些患者更可能從RDN療法中獲益，是臨床關(guān)注的熱點話題。對此，RDN在十余年的發(fā)展過程中已經(jīng)積累了一定經(jīng)驗，未來也會不斷優(yōu)化。
《中國高血壓防治指南(2023)》指出，對于藥物難以控制的、心血管高風(fēng)險的原發(fā)性高血壓患者，以及藥物依從性差的高血壓患者，可以考慮開展RDN。
盡管臨床可選的降壓藥物十分豐富，但仍存在相當(dāng)比例的患者由于副作用而影響藥物治療的依從性，這部分人群需要我們重點關(guān)注。對治療依從性差或不耐受多個種類降壓藥物，從而導(dǎo)致血壓未得到有效控制的高血壓患者，在患者與醫(yī)生共同決策過程中如患者傾向于接受RDN治療，RDN可以作為降壓治療的一種選擇。
綜合現(xiàn)有數(shù)據(jù)，年齡較輕、交感神經(jīng)活性較高、心率較快、體重較高的患者，更可能從RDN療法中獲益。
主支+分支
RDN消融策略持續(xù)優(yōu)化
陳韻岱教授：在進(jìn)行RDN治療時，對腎動脈建議盡量做到“應(yīng)消盡消”，“主支+分支”消融可以更有效地去除腎動脈交感神經(jīng)的活性。
至于如何在術(shù)中尋找到最有效的消融點，比如通過術(shù)前標(biāo)測的形式，或者消融后即刻對腎動脈交感神經(jīng)進(jìn)行刺激，以觀察治療效果，目前都不夠成熟，需要進(jìn)一步廣泛的探索與總結(jié)。
正如很多器械和藥物在獲批上市后，適應(yīng)證得以擴(kuò)展、治療方案不斷優(yōu)化一樣，隨著RDN后續(xù)真正應(yīng)用于臨床，相信這一問題將得到解決，RDN的消融策略也會不斷優(yōu)化。
延伸閱讀
為促進(jìn)RDN領(lǐng)域發(fā)展，多年來對腎動脈解剖特征的探索從未停歇。
基于SYMPLICITY HTN-3的研究結(jié)果，最新的病理學(xué)研究表明，在腎動脈末梢環(huán)繞少量的交感神經(jīng)，末梢管腔距離交感神經(jīng)為2.6 mm，腎動脈近端管腔距離交感神經(jīng)為3.4 mm，因此在腎動脈末梢消融將會增加有效性[1]。2015年分別以Mahfoud F及Henegar JR為代表的研究表明，通過檢測腎組織去甲腎上腺素水平來評估消融的有效性，腎動脈末梢及腎動脈分支消融可觀察到顯著有效性[2-3]。
期待RDN走入臨床
在大樣本數(shù)據(jù)中探索更多可能
陳韻岱教授：RDN器械和療法在此前開展的一系列研究，均以“降壓是硬道理”的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終點判定，并在嚴(yán)格的RCT設(shè)計下開展，已證明了其良好的療效和安全性，相信未來在應(yīng)用過程中，可使高血壓人群的血壓得到持續(xù)穩(wěn)定的控制，并提高其治療依從性。
RDN在后續(xù)發(fā)展的過程中，仍需要探索RDN更優(yōu)的適用人群。既往在高血壓、冠心病、房顫、心衰等慢病管理中，我們結(jié)合臨床數(shù)據(jù)、介入影像數(shù)據(jù)等，構(gòu)建模型，進(jìn)行大樣本數(shù)據(jù)的回顧性研究，從而對患者的療效及預(yù)后進(jìn)行判斷。這一思路也可以用于RDN療法。通過大樣本真實世界數(shù)據(jù)積累和長期隨訪，幫助臨床醫(yī)生在RDN術(shù)前選擇更合適的患者。同時，RDN的器械在不斷更新迭代，盡管此前RDN器械的相關(guān)研究均在審慎的過程中開展，但在上市后同樣需要在真實世界中進(jìn)行總結(jié)和經(jīng)驗積累，以進(jìn)一步優(yōu)化消融策略，縮短手術(shù)時程，提高治療效果，對患者應(yīng)答情況進(jìn)行精準(zhǔn)判斷，從而提高應(yīng)答率。
此外，RDN作為與藥物治療、生活方式改變并行的第三駕馬車，在排除繼發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上，目前主要應(yīng)用于藥物治療、生活方式改變不能覆蓋/效果甚微，藥物治療存在副作用/不能耐受的高血壓患者以及難治性高血壓人群，但對于合并腎功能不全的人群也有一定程度的探索。
我們知道，對于合并腎功能不全的高血壓人群，這種探索十分必要，且具有重要意義。因為對于這些患者而言，藥物不宜再增加，生活方式的改變也往往效果有限，而RDN可改善其生活質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率。未來，RDN對于此類患者的價值，也需要在器械上市后通過特定亞組分析進(jìn)一步明確。
結(jié) 語
合理的患者選擇以及不斷優(yōu)化的消融策略，將助力RDN在高血壓管理之路上行穩(wěn)致遠(yuǎn)。期待RDN在后續(xù)的不斷探索中，為我國高血壓患者帶來更多福音。
陸止于此，海始于斯。對于RDN，我們欣喜地看到，不只有Netrod?-HTN這樣優(yōu)秀的臨床試驗響徹國際，國內(nèi)RDN科學(xué)聲明等相關(guān)指導(dǎo)文件也在不斷完善。RDN應(yīng)用于我國高血壓領(lǐng)域，指日可待！
下一期，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院李月平教授將對Netrod?-HTN研究數(shù)據(jù)進(jìn)行解讀，同時將對近期重磅發(fā)布的《經(jīng)皮去腎神經(jīng)術(shù)治療高血壓中國專家科學(xué)聲明》進(jìn)行分享。更多精彩內(nèi)容，我們下期再見！
專家簡介
陳韻岱 教授
中國人民解放軍總醫(yī)院
博士生導(dǎo)師，心臟介入學(xué)和心血管影像學(xué)的學(xué)術(shù)帶頭人。
解放軍總醫(yī)院心血管病醫(yī)學(xué)部主任、全軍老年心血管病研究所所長。
中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會心血管病學(xué)分會主任委員、全軍心血管內(nèi)科專業(yè)委員會主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會胸痛專業(yè)委員會副主任委員/心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會委員，《Journal of Geriatric Cardiology》(SCI 收錄)主編。
先后主持國家及省部級課題21項；牽頭國內(nèi)外多中心臨床研究22項，獲省部級二等獎以上科技成果6項，作為第一完成人獲國家科技進(jìn)步二等獎1項（2019年）、省部級成果一等獎2項、二等獎3項，授權(quán)國家發(fā)明專利12項，近5年以第一或通訊作者在JACC、JACC-Cardiovascular Imaging和 J Pineal Research等國際知名期刊發(fā)表論文143篇，IF最高20.59，主編專著5部。近5年牽頭并發(fā)布心血管病行業(yè)指南或?qū)＜夜沧R5項。
參考文獻(xiàn)
[1] Sakakura K, Ladich E, Cheng Q, Otsuka F, Yahagi K, Fowler DR, et al. Anatomic assessment of sympathetic peri-arterial renal nerves in man. J Am Coll Cardiol 2014;64:635-43.
[2] Mahfoud F, Tunev s, Ewen S, Cremers B, Ruwar J, Schulz Jander D, et al. Impact of lesion p
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