醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，而醫(yī)療文書質(zhì)量又是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)療文書不僅是醫(yī)療過程的真實記錄，也是一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的體現(xiàn)。隨著人們的自我保護意識增強，作為醫(yī)療糾紛判斷依據(jù)之一的醫(yī)療文書就顯得尤為重要。書寫中任何一點疏忽和差錯都可能造成對醫(yī)師、醫(yī)院的不利影響。
病例書寫首先要遵循“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”十二字基本原則，具體應(yīng)做到：
一、病程記錄時限要求：
（一）書寫首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，急診、搶救患者應(yīng)在治療、搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救時間及補記時間。
（二）對危重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，病?；颊呙刻熘辽?次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，對病重患者，至少兩天記錄1次，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次，會診當天、輸血當天，出院前1天或當天應(yīng)有病程記錄。
二、病程記錄內(nèi)涵要求：
（一）患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等。
（二）病情變化，癥狀、體征變化，分析發(fā)生變化的原因。
（三）對原診斷的修改對新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。
（四）重要的輔助檢查及臨床意義。
（五）采取的診斷措施及效果，診治工作的進展情況。
（六）記錄各種診療操作的詳細過程。
（七）記錄使用抗生素的指征、種類及用量。
（八）重要醫(yī)囑的更改及其理由，更改醫(yī)囑的醫(yī)師姓名及職稱。
（九）輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、有無輸血反應(yīng)等。
（十）醫(yī)師查房意見、會診意見及執(zhí)行情況等。
（十一）向患者及近親屬告知的重要事項，需要時請患方簽字。
（十二）病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現(xiàn)，觀察要點、診療計劃及效果。應(yīng)重點突出、簡明扼要，有分析有判斷，病情有預(yù)見，診療有計劃。
（十三）嚴格避免病歷內(nèi)容復(fù)制粘貼，重復(fù)記錄相同內(nèi)容。
從病歷的作用和價值看，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)務(wù)人員臨床思維能力和實際工作水平的客觀檢驗標準之一。一份病例書寫的怎樣，一看是否“規(guī)范”二看“內(nèi)涵質(zhì)量”，臨床醫(yī)務(wù)人員一定要以高度負責的敬業(yè)精神，實事求是的科學(xué)態(tài)度，在書寫病歷中做到“日事日畢、日清日高”，認真練好書寫病歷的基本功，使醫(yī)院運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進，不斷提高。
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