導 語
當醫(yī)生，每一步都要遵循事實就是，切莫畫蛇添足?。?！
案例
病人A急診被送進醫(yī)院，接診時，急診大夫詢問病史，病人沒說有心臟病史。后來病人在搶救的過程中發(fā)生了心衰、心臟問題時，家屬又說病人有心臟病史，而當時，已經(jīng)錯過了最佳搶救時間。
最后病人去世。這位急診大夫后來很擔心，病人有這個病史，但是開始沒給他寫上，會不會存在法律糾紛呢？這位大夫后來就在病歷上補上了心臟病史。而此時，他卻犯了一個致命的錯誤。
最后，患者家屬真的把醫(yī)院告上了法庭。但是，當律師拿出來這個病歷做研究的時候，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生既然已知道患者有心臟病史，卻沒有采取相應措施。本來是患者瞞報的過錯，卻轉(zhuǎn)嫁到了醫(yī)生頭上，這種情況可直接推定為醫(yī)生過錯。
實際上在病人的處理上，醫(yī)生沒有問題，因為當時治療處理，都是按照病人的主訴、癥狀做了相應的處理，而且很及時。之所以病人去世，是因為病人隱瞞了一部分病史，結(jié)果就因為醫(yī)生的一步修改，醫(yī)院賠了20萬。
分析
病歷書寫應當客觀，真實，準確，及時，完整、規(guī)范。
如何書寫病例才能規(guī)避風險
1、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員不能偽造、篡改、完善病歷。
不能說根據(jù)醫(yī)生的需要，事后去改一改，完善一下，有時候反而畫蛇添足。
2、影響病歷客觀性、真實性的三大硬傷：（1）采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷；（2）病歷缺頁、缺資料；（3）重抄病歷、完善病歷。
3、病歷記錄要及時：醫(yī)生應在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷記錄內(nèi)容的書寫。
如首次病程記錄須在入院8小時內(nèi)完成，大病史必須在入院24小時內(nèi)完成，危重病情告知必須即刻完成，手術及麻醉告知簽字必須在術前完成，術后首次病程記錄必須在術后即刻完成，手術記錄必須在術后24小時內(nèi)完成，搶救記錄必須在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記并注明補記時間等。
此外，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》：“日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄?！瓕Σ∥；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。”
如病歷記錄沒有在法定時限內(nèi)完成，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，尤其在病歷封存后再補寫的各種記錄，要作為證據(jù)使用就不具有合法性了。
4、病歷記錄要完整
病史：應按照時間順序、病情變化經(jīng)過及診治情況記錄，要詳細、周全；
病程記錄：患者病情變化方發(fā)生情況、發(fā)生時間、處理措施及處置效果；
病歷文件種類齊全：比如化驗單、檢查報告單要及時追回并粘貼。
建議
醫(yī)療事故爭議時，怎樣處理病歷？
發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。
總之，在醫(yī)患糾紛頻發(fā)的今天，醫(yī)務人員應最大限度的保護自己，只有高質(zhì)量的病歷書寫，才能夠最大可能的維護自身的合法權益不受損害。
特別是面對危重癥患者、病情不穩(wěn)定的患者、接受高危手術或特殊檢查的患者，一定要事先將病歷斟酌一番。
作 者 / 熊貓君 來 源 / 醫(yī) 客
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