導讀：病歷是我們所有醫(yī)生、醫(yī)學生每天都要接觸的，那么這個司空見慣的病歷，“魔力”在哪里？
作者：畢教部 來源：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓微信
專家、病案、圖書館在協(xié)和歷史上堪稱醫(yī)院“三寶”，90余年的病案承載了協(xié)和醫(yī)學發(fā)展的歷史，也蘊育了協(xié)和文化。90余年間，協(xié)和醫(yī)學大家輩出，病案記載著他們從醫(yī)學生成長為名醫(yī)的足跡。
中國現(xiàn)代病案管理以協(xié)和病案室的創(chuàng)建為開端。協(xié)和病案室保存病案歷史最悠久、數(shù)量最多、名人病案最多，具有重要的歷史文獻價值，是醫(yī)學界和全社會的寶貴財富。病案室副主任王怡在1月18日協(xié)和舉辦的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓研討會上介紹，自1921年建院至今，協(xié)和已保存病案335萬份。
病歷是我們所有醫(yī)生、醫(yī)學生每天都要接觸的，那么這個司空見慣的病歷，“魔力”在哪里？
下面，我們就通過協(xié)和賦予病歷的“使命”，來了解協(xié)和病歷的獨特之處。
協(xié)和病歷的作用
病歷可以展示各個?？萍夹g(shù)的發(fā)展，也可以呈現(xiàn)醫(yī)學發(fā)展的成就和創(chuàng)新的精神。協(xié)和對病歷的要求是：一份好的病歷必須是脈絡清晰、層次分明、邏輯性強的“故事”。在協(xié)和書寫規(guī)范病歷是醫(yī)生必備的基本功，它既可以鍛煉醫(yī)生認真負責、嚴謹求精的工作作風，又可以培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力，提高業(yè)務水平。從醫(yī)院角度來講，病歷可以反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平，既是臨床科研的基礎資料，又是生動的教科書。
協(xié)和病歷內(nèi)涵的五個要求
協(xié)和通過檢查內(nèi)容及權(quán)重設置凸顯內(nèi)涵質(zhì)量的重要性，把病歷內(nèi)涵質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手。協(xié)和注重病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對病歷書寫提出五個要求：一是傳承規(guī)范，注重個性化分析、觀察與處理，強化診斷思路和教學意識；二是貼近臨床，細化類別要求，突出手術(shù)、非手術(shù)科室特點；三是注重邏輯，關(guān)注病歷內(nèi)在邏輯性，要求整本病歷具有嚴謹?shù)脑\治思路、合理的處理流程、前后呼應、具有可讀性；四是提高效度，對檢查單項和最終綜合評價增加檔次，利于選拔優(yōu)秀病歷；五是獎勵優(yōu)秀，鼓勵圖文并茂，對疑難病例或罕見病例文獻復習或多科協(xié)作。
醫(yī)學泰斗張孝騫教授曾說過：“病歷是有歷史意義的公共財富，不能看成個人的小事而漫不經(jīng)心，要對別人和后任負責?！边@句話道出了協(xié)和醫(yī)學大師們對待病歷的態(tài)度。他們在病歷書寫上所體現(xiàn)出來的嚴謹、求精、勤奮、奉獻的精神，代代相傳，哺育了一代又一代優(yōu)秀醫(yī)師的成長。
附一：協(xié)和病歷的七大記錄書寫要求
入院記錄：要求術(shù)語準確，脈絡清晰、層次分明、邏輯性強，有鑒別診斷信息，查體項目完整，?？魄闆r詳細準確而重點突出。
首次病程記錄：病例特點應要點清晰、文字簡潔，擬診討論需全面分析入院的主要診斷、次要診斷及重要并發(fā)癥和特殊情況，體現(xiàn)個人診斷思路，并依此針對性地制定個性化的診療計劃。
病程記錄：應詳細準確記錄患者病情變化、重要輔助檢查結(jié)果、診療思路、選擇檢查和治療方案的依據(jù)等，必要時進行相關(guān)文獻復習、完整而客觀的病程記錄既是醫(yī)療文件的重要組成也是臨床診療過程的客觀體現(xiàn)，是病歷的精髓所在。
專業(yè)組查房記錄：針對疑難重癥患者的病例討論記錄，對患者的診斷和治療具有重要的臨床價值，同時也是臨床教學極其寶貴的資源，要求內(nèi)容詳實、重點突出、有理有據(jù)。
手術(shù)記錄：手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。要求內(nèi)容詳細、客觀準確，能夠反映手術(shù)全過程。繪圖和照片等形式能夠使手術(shù)記錄更加直觀和生動。
出院記錄：要求病史敘述簡潔而重點突出，并系統(tǒng)總結(jié)診療過程中的檢查和治療情況，個體化地制定出院后隨訪計劃以及注意事項。
護理記錄：護士對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄，應具有鮮明的專業(yè)特色，客觀全面地反映患者的病情觀察、護理措施和治療效果。
附二：
近幾年北京協(xié)和醫(yī)院受國家衛(wèi)生計生委的委托，牽頭組織對全國三級綜合醫(yī)院病歷進行了兩次評選，發(fā)現(xiàn)病歷中存在不少質(zhì)量問題。
1.部分省市制訂的“病歷書寫規(guī)范”不規(guī)范，執(zhí)行原衛(wèi)生部制訂《病歷書寫基本規(guī)范》有較大偏差。
2.病歷書寫醫(yī)生基礎知識不扎實，臨床思維不清晰，表達不清楚，術(shù)語不準確。
3.病例特點照抄入院記錄現(xiàn)病史、既往史和輔助檢查，未歸納提煉，擬診討論過于簡單，或書寫大量與本病例無關(guān)的分析內(nèi)容，診療計劃缺乏個性化。
4.病程記錄似流水帳，內(nèi)容簡單、雷同；缺乏對癥狀、體征的觀察，缺乏對病情和重要輔助檢查結(jié)果分析，缺乏對重要診治措施的依據(jù)和記錄。
5.三級查房記錄未體現(xiàn)三級查房水平，三級查房內(nèi)容簡單、雷同。
6.法律意識缺乏，病歷內(nèi)容前后矛盾，未簽署知情同意書，或知情同意書無患者簽名等。
7.在抽查病歷中存在大量的“空話、套話”的現(xiàn)象，例如：病程記錄似流水帳，很多病歷會出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”“病情無變化”“查體同前”“繼觀”這樣的套話；在擬診討論中出現(xiàn)“診斷明確，勿需鑒別”字樣，沒有按照病歷書寫規(guī)范對相關(guān)疾病進行鑒別診斷。
附三：病歷與病案的區(qū)別
病歷：醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。
病案：1.指按規(guī)范記錄病人疾病表現(xiàn)和診療情況的檔案，由醫(yī)療機構(gòu)的病案管理部門按相關(guān)規(guī)定保存。不僅有紙質(zhì)的，還有電子文檔、醫(yī)學影像檢查膠片、病理切片等保存形式。2.指醫(yī)務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續(xù)的記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學、科研的基礎資料，也是醫(yī)學科學的原始檔案材料。
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