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心悸 2 年，腹痛 5 天

病例詳情

患兒，女，12 歲，「心悸 2 年余，腹痛 5 天，發(fā)現(xiàn)心動過速 1 天」入院。

患兒 2 年前偶感心悸，伴活動耐力降低、易疲乏，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖示「多源房早，呈二、三聯(lián)律，多源短陣房速」，心臟彩超、心肌酶、胸片、甲狀腺功能未見異常。予以「心律平、美托洛爾」治療癥狀可緩解。2 年間患兒反復(fù)心悸發(fā)作，未規(guī)律復(fù)診及治療。

5 天前出現(xiàn)上腹部疼痛，持續(xù)性脹痛，伴惡心。1 天前感心悸，自覺心跳增快，伴口唇發(fā)紺，無胸痛，無發(fā)熱不適，遂至我院急診就診，心電圖示心室率 188 次/分，陣發(fā)性房性心動過速伴文氏型傳導(dǎo)（圖 1）。

圖1 患兒急診心電圖

圖源：作者提供

心臟彩超示全心增大，左心為著（LV 53 mm），左室明顯膨大呈球形，左心室室壁運(yùn)動減弱，左心收縮功能減低（EF 23%），二、三尖瓣輕度返流，心律不齊，心動過速。急診以「全心擴(kuò)大查因」收入我科。

查體與檢查

入院查體

體溫 36.6 ℃，脈搏 189 次/分，呼吸 25 次/分，血壓110/69 mmHg，體重 37.8 Kg。神志清楚，呼吸平穩(wěn)，心前區(qū)稍隆起，心尖搏動點(diǎn)位于第5肋間左鎖骨中線外 1 cm，呈抬舉樣搏動，心界向左擴(kuò)大，心率 189次/分，律不齊，腹部平軟，劍突下輕壓痛，全腹無反跳痛，腸鳴音正常，肝肋下 2 cm 可觸及，雙下肢無水腫。

輔助檢查

血常規(guī)：WBC 7.91 × 10⁹/L,HGB 128 g/L，RBC 4.51 × 10¹²/L，PLT 207 × 10⁹/L

高敏肌鈣蛋白 T 5.79 pg/ml（參考值 0 ~ 14 pg/ml），N-proBNP 5695 pg/ml

血沉 2 mm/h，CRP ＜0.5 mg/L

尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、血脂、甲狀腺功能、免疫球蛋白、補(bǔ)體未見異常。

腹部 B 超：腹部后多個(gè)腫大淋巴結(jié)聲像；腹部立位平片未見異常。

心臟彩超：全心增大，左心顯著，考慮擴(kuò)張型心肌病可能性大。左心收縮功能減低（EF 23%）。

心臟磁共振：左室增大，左室壁不厚，室壁運(yùn)動欠協(xié)調(diào)，T₂加權(quán)左室心肌未見明確水腫；EF 20%；心肌灌注成像未見明顯灌注缺損，心肌延遲強(qiáng)化成像未見明顯延遲強(qiáng)化。

診斷思路與治療

診斷思路

? 患兒間斷心悸發(fā)作，既往未規(guī)律診治。此次急性起病，首發(fā)癥狀為消化道癥狀，有心律失常、全心擴(kuò)大、心功能不全，患兒心肌酶、肌鈣蛋白正常，心臟核磁共振結(jié)果回報(bào)心肌未見水腫，心肌延遲強(qiáng)化成像未見明顯強(qiáng)化，急性心肌炎診斷依據(jù)不足，不考慮。

? 患兒心臟擴(kuò)大，以左心擴(kuò)大為著，左室射血分?jǐn)?shù)減低，需考慮擴(kuò)張型心肌病。擴(kuò)張型心肌病只是形態(tài)學(xué)診斷，還需明確其病因。

? 患兒既往有心動過速病史，近 2 年反復(fù)心悸發(fā)作，未規(guī)律診治，心動過速控制不佳。此次入院時(shí)心電圖示陣發(fā)性房性心動過速伴文氏型傳導(dǎo)，因此患兒心臟擴(kuò)大、心功能減低考慮長期心動過速導(dǎo)致的心動過速性心肌病。

診療經(jīng)過

初步治療

入院后予以吸氧、抗感染，地高辛強(qiáng)心，氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、呋塞米利尿?；純喝朐簳r(shí)心室率 180 ~ 200 次/分之間，靜脈泵入胺碘酮心室率下降至 80 ~ 110 次/分，心電圖仍為房性心動過速伴文氏下傳（圖 2）。

圖 2 房性心動過速伴文氏下傳

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治療后復(fù)查

入院后第 6 天復(fù)查心臟彩超：全心增大，左心為著（LV 54 mm），左心舒張、收縮功能減低（EF 29%）。

射頻消融術(shù)

入院后第 9 天在全麻下行心內(nèi)電生理檢查，證實(shí)房性心動過速起源于左房右肺靜脈，成功行射頻消融術(shù)。

術(shù)后復(fù)查

術(shù)后復(fù)查心電圖示竇性心律（圖3）。術(shù)后 4 天復(fù)查心臟彩超，左室舒張末期內(nèi)徑縮小至 52 mm，射血分?jǐn)?shù)升至 37%。術(shù)后第 9 天，患兒病情好轉(zhuǎn)出院。

圖 3 射頻消融術(shù)后心電圖

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房性心動過速

房性心動過速簡稱房速，是指激動起源于房室結(jié)瓣環(huán)以上心房組織并在心房內(nèi)維持，以快速頻率心房活動為特征的一種心律失常。

房速發(fā)病年齡不定，從兒童到老年人均可發(fā)病，頻率通常為 130~250 次/分。

兒童局灶性房速并不少見，占兒童室上性心律失常的 10%~20% ^[1]。兒童房速藥物治療效果欠佳，大多需要服用 2~3 種抗心律失常藥物，且停藥后易復(fù)發(fā)^[1]。

未得到及時(shí)治療的房速易發(fā)展成心動過速性心肌病。兒童局灶性房速心動過速性心肌病發(fā)生率約為18%~28% ^[2]，明顯高于成人。

心動過速性心肌病

心動過速性心肌病是持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的心動過速導(dǎo)致的一種特殊類型心肌病。心動過速性心肌病可繼發(fā)于各種類型的快速性心律失常，包括室上性心動過速和室性心動過速。

心動過速性心肌病最常見的癥狀有心悸、呼吸困難、暈厥，也有部分患兒無臨床癥狀。心動過速性心肌病總體預(yù)后良好，早期識別、及時(shí)干預(yù)，能盡早恢復(fù)左室收縮功能。

心動過速性心肌病的治療措施主要是終止心動過速。臨床上一旦懷疑心動過速性心肌病，則需立即采取措施終止心動過速，可采用射頻消融手術(shù)或抗心律失常藥物治療^[3]。

射頻消融手術(shù)是首選方案，成功率高，可以根治心動過速。心動過速終止 1 個(gè)月內(nèi)左室收縮功能大多可以得到明顯改善，2~3 個(gè)月內(nèi)左室收縮功能能夠完全恢復(fù)正常，最長不超過半年。

另外，針對心衰癥狀，還需起始心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，包括應(yīng)用 ACEI 或 ARB、β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑，以減輕心室重構(gòu)，改善心衰癥狀^[4]。

該例患兒存在房性心動過速，既往未規(guī)律診治。該患兒入院后立即給與胺碘酮抗心律失常，強(qiáng)心、利尿、改善心室重構(gòu)藥物治療。

使用胺碘酮后患兒心室率降至 80~110 次/分，但心電圖仍為持續(xù)房性心律，治療 6 天后復(fù)查心臟彩超心功能改善不明顯。

最終該例患兒進(jìn)行了射頻消融手術(shù)，術(shù)后患兒恢復(fù)竇性心律。術(shù)后 4 天復(fù)查心臟彩超左室內(nèi)徑縮小，心功能顯著改善?；純盒穆墒С？刂坪?，心功能迅速改善，進(jìn)一步明確了心動過速性心肌病的診斷。

在臨床上碰到不明原因左室擴(kuò)大、心功能減低，伴持續(xù)或反復(fù)心動過速發(fā)作的患兒，首先考慮心動過速性心肌病，盡快采取措施控制心動過速，改善心功能。首選射頻消融手術(shù)治療根治快速性心律失常。

策劃：春花

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