有證據(jù)表明，早期容量復(fù)蘇后繼續(xù)靜脈補(bǔ)液不但難以改善氧合，反而會導(dǎo)致組織水腫和缺氧，因此，有必要制定切實(shí)可行的容量復(fù)蘇評估方案。在此，我們回顧分析了被動抬腿（PLR）試驗(yàn)和呼吸變化對血流動力學(xué)的影響在評估液體反應(yīng)性方面的價值（可行性）。床旁超聲的使用提高了臨床醫(yī)生監(jiān)測和預(yù)測液體反應(yīng)性的能力，然而，近期的研究讓我們清醒的認(rèn)識到該方法只有在患者無自主呼吸的情況下得出的數(shù)據(jù)才是可靠的。未使用升壓藥物的低血壓患者，預(yù)測其液體反應(yīng)性最好的方法是被動抬腿試驗(yàn)，重癥（無自主呼吸、機(jī)械通氣、使用升壓藥物）的患者超聲心動圖則是最好的選擇，但對于有心律失常的患者控制性正壓通氣對腔靜脈直徑的影響是不可靠的。最具挑戰(zhàn)性的是那些清醒并使用升壓藥的患者，這類患者建議最好采用PLR試驗(yàn)測量心輸出量的變化來判斷液體反應(yīng)性。●三分之二的患者接受30 ml/kg液體治療后沒有液體反應(yīng)性。●未使用升壓藥物的低血壓患者評估液體反應(yīng)性的最佳方法是PLR。在循環(huán)容量正?；蚱蜁r,每搏量(SV)和心室舒張末期容積的相關(guān)性很好，即靜脈輸液可使SV迅速增加。這個基礎(chǔ)生理學(xué)知識已應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，如膿毒癥指南推薦休克早期的患者常規(guī)給予20ml/ kg液體擴(kuò)容用以診斷評估，實(shí)踐證明早期容量治療是有效的并在臨床規(guī)范使用。但是，臨床挑戰(zhàn)在于持續(xù)性休克患者的處理，非出血性休克患者中有50%在早期擴(kuò)容治療后休克得不到糾正，需使用血管活性藥物維持最低目標(biāo)血壓。近90%的難治性休克患者初始液體復(fù)蘇后需要機(jī)械通氣治療，對于這些患者來說，近18mmHg的平均氣道壓及近期的擴(kuò)容治療將使靜脈回流和SV之間建立新的平衡。前面介紹的非失血性休克（輸液前）中心靜脈壓（CVP）介于0–5mmHg之間,遵循指南補(bǔ)液治療后CVP可上升到9–15mmHg ，隨之下腔靜脈的直徑也將發(fā)生改變，這種變化可通過超聲心動圖進(jìn)行監(jiān)測評估。然而下腔靜脈（IVC）直徑為17mm、正常循環(huán)血量的受試者，在平靜呼吸時下腔靜脈塌陷率可超過50%，給予初始容量復(fù)蘇后下腔靜脈直徑可增加到23mm，卻有2 / 3患者下腔靜脈直徑不隨呼吸而改變。積極補(bǔ)液對個體來說究竟是獲益還是有害?積極補(bǔ)液導(dǎo)致器官衰竭的風(fēng)險取決于補(bǔ)液后心輸出量（CO）是否升高從而改善組織氧供。如果積極補(bǔ)液后SV不再增加,則額外的靜脈補(bǔ)液將導(dǎo)致組織水腫,缺氧并與高死亡率相關(guān)。因此，判斷患者心功能處于Starling曲線的哪個位置不僅是學(xué)術(shù)要求，更是臨床所需。鑒于這篇綜述的目的，具有“液體反應(yīng)性”的患者補(bǔ)液后可監(jiān)測的SV增加至少應(yīng)>15%。早期用于預(yù)測液體反應(yīng)性的方法通常是直接測量右心房的壓力,就是我們常用的CVP，已有很多相關(guān)的報道。對于危重患者，單獨(dú)使用CVP一個指標(biāo)并不能辨別患者是否具有液體反應(yīng)性。專家共識認(rèn)為，前負(fù)荷的快速改變（在Starling曲線上確定兩個點(diǎn)）能更好的預(yù)測液體反應(yīng)性。被動抬腿試驗(yàn)(PLR)和“一定條件下”觀察呼吸對胸腔內(nèi)壓的影響可以快速預(yù)測前負(fù)荷。雙側(cè)被動抬腿（PLR）30–60S，雙下肢血液回流可增加前負(fù)荷。據(jù)估計(jì)， PLR大約可使300ml的血液從腿部轉(zhuǎn)移到中央循環(huán) 。理想的PLR策略是：開始使病人的床頭提高到至少45℃以上的水平，然后在快速放平床頭至0℃水平的同時抬高下肢至30–45℃以上。這種策略較起始于臥位的PLR提供了更豐富的血液回流。PLR用于機(jī)械通氣及自主呼吸的患者均可獲得滿意結(jié)果。對于PLR所致中央循環(huán)改變對血流動力學(xué)影響的評價并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),而應(yīng)該據(jù)病人的個體情況而定。未使用升壓藥物的低血壓患者，PLR后血壓升高提示患者有液體反應(yīng)性，臨床易操作的測量(微創(chuàng)或無創(chuàng)血壓監(jiān)測)結(jié)果表明,PLR最適合尚未使用升壓藥物治療的患者；已使用血管活性藥物的患者，PLR引起的BP變化并不顯著，應(yīng)該關(guān)注CO的變化。在PLR之后1 - 2分鐘后用超聲心動圖或其他心排量監(jiān)測儀器可監(jiān)測到CO的變化。已使用升壓藥物患者病情復(fù)雜且PLR后CO變化的置信區(qū)間非常大，因此PLR用于評估該類患者液體反應(yīng)性價值有限。 與監(jiān)測每搏心排量變異度的措施相比，PLR監(jiān)測的是間隔30S的BP和CO，對于心律失常和自主呼吸很強(qiáng)的患者來說，心律及呼吸對結(jié)果的影響較小。值得注意的是,PLR不能預(yù)測腹腔高壓患者的液體反應(yīng)性。目前已得到公認(rèn)的是正常呼吸時胸腔內(nèi)壓的變化會帶來心臟前負(fù)荷的周期性改變。預(yù)測呼吸對血流動力學(xué)的影響常用于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、沒有自主呼吸發(fā)放的患者。機(jī)械通氣患者吸氣時的胸腔內(nèi)正壓使血液從肺循環(huán)流到左心，導(dǎo)致每搏量迅速增加表現(xiàn)為脈壓（PP）快速升高。長時間的胸內(nèi)高壓，如30–45S的手動吸氣延長或肺復(fù)張策略將減少靜脈回流從而影響右心負(fù)荷，表現(xiàn)為脈壓（PP）下降。大家比較關(guān)注的是：是否可以用PP的變化替代SV，特別是那些小動脈順應(yīng)性差的患者？對有經(jīng)驗(yàn)的操作者來說，在心尖五腔心截面測量主動脈血流可以更直接估計(jì)每搏變異度（SVV），如SVV隨呼吸變化超過12%則高度預(yù)測患者有液體反應(yīng)性。如果使用監(jiān)測每次心臟搏動的數(shù)據(jù)（PP或直接測量的SV）預(yù)測液體反應(yīng)性，不規(guī)則性心律失常將妨礙SVV或PPV的使用。同樣，嚴(yán)重肺動脈高壓患者胸腔內(nèi)壓變化相對較小，從而無法改變左室前負(fù)荷。機(jī)械通氣的參數(shù)也很重要，對于肺順應(yīng)性很差的患者，給予潮氣量4–6ml/kg的肺復(fù)張策略引起的前負(fù)荷變化較小，不能用SVV或PPV評估液體反應(yīng)性。聚焦（目標(biāo)導(dǎo)向的）無自主呼吸患者的超聲檢查超聲已成為危重患者必不可少的臨床工具。利用二維超聲對休克患者進(jìn)行快速血流動力學(xué)評估，可以篩查大面積肺栓塞、心包和胸膜腔疾病。由于超聲的普及，其對液體反應(yīng)性的評估已被廣泛納入臨床重點(diǎn)（非多普勒）檢查。呼吸對左、右心的影響（前面已詳述）也會導(dǎo)致上腔及下腔靜脈負(fù)荷的變化。當(dāng)血管壁張力較高時（擴(kuò)張），所有血管的順應(yīng)性都會降低。在極端情況下，靜態(tài)下腔靜脈（IVC）擴(kuò)張?zhí)崾静∪藢σ后w治療沒有反應(yīng)。經(jīng)胸壁超聲測量IVC直徑最好是選擇下腔靜脈與右心房交界處1-2cm，而侵入性的經(jīng)食道超聲檢查則廣泛應(yīng)用于測量上腔靜脈?？刂菩詸C(jī)械通氣時胸腔內(nèi)正壓通常會導(dǎo)致IVC直徑增加，然而下腔靜脈的最大直徑和最小直徑都不能預(yù)測液體反應(yīng)性 ，需通過計(jì)算IVC直徑變異度「（最大直徑-最小直徑）/（最大直徑+最小直徑）/ 2」來預(yù)測液體反應(yīng)性，如果IVC變異度達(dá) 12％提示患者有液體反應(yīng)性。另一個將分母減小的簡便計(jì)算方式為：「（最大直徑-最小直徑）/最小直徑）」，其閾值升高至18% 。聚焦（目標(biāo)導(dǎo)向的）有自主呼吸患者的超聲檢查對于有自主呼吸的患者，其吸氣時負(fù)壓對IVC的影響主要取決于患者呼吸努力的程度及機(jī)械通氣（如果有的話）提供的壓力大小。機(jī)械通氣患者的挑戰(zhàn)在于準(zhǔn)確評估他們是否有自主呼吸發(fā)放，包括波形分析在內(nèi)的臨床評估是至關(guān)重要的,因?yàn)榈侥壳盀橹沟淖C據(jù)表明, IVC直徑的改變不能用于預(yù)測自主呼吸患者的液體反應(yīng)性。給予30 ml/kg初始容量復(fù)蘇后繼續(xù)補(bǔ)液，三分之二患者CO將不會增加。實(shí)施PLR策略后血壓升高可作為未使用升壓藥的低血壓患者預(yù)測液體反應(yīng)性的單一指標(biāo)。 該方法操作簡單且便于評估陽性反應(yīng)(BP)。對于既使用了升壓藥物又需要機(jī)械通氣的重癥患者,超聲心動圖是最好的選擇。心律失常的患者由控制性正壓通氣引起的腔靜脈直徑變化敏感性不高,需要對操作者進(jìn)行簡單的培訓(xùn)后再執(zhí)行。最具挑戰(zhàn)性的是使用升壓藥且清醒(自主呼吸或非完全控制通氣)的患者，我們建議預(yù)測液體反應(yīng)性的最好方法是實(shí)施PLR測量CO變化(例如使用食道探頭測量降主動脈血流)。原文鏈接：http://pan.baidu.com/s/1o7FvlwQ
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