容量超負(fù)荷是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過(guò)程，導(dǎo)致多器官功能異常，因此容量管理是心力衰竭治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

在第32屆長(zhǎng)城心臟病學(xué)大會(huì)暨2021年亞洲心臟大會(huì)（GW-ICC/AHS 2021）上，來(lái)自鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科的王小芳教授分享了超聲在心力衰竭容量監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用。

容量狀態(tài)與容量反應(yīng)性

容量狀態(tài)指患者的前負(fù)荷狀態(tài)，前負(fù)荷則是指肌肉在收縮前所承載的負(fù)荷。這在細(xì)胞水平上是指心肌細(xì)胞收縮前的初長(zhǎng)度，在器官水平則是指心室舒張末期容積。而容量反應(yīng)性反映擴(kuò)容后的效果，是前負(fù)荷和心功能狀況的綜合反映。

心力衰竭患者的容量狀態(tài)有以下3種：

1、容量超負(fù)荷，鈉水潴留；

2、容量正常；

3、容量不足。

超聲評(píng)估容量的優(yōu)勢(shì)及常用技術(shù)

超聲評(píng)估容量時(shí)具有無(wú)創(chuàng)操作、適應(yīng)性強(qiáng)、時(shí)效性強(qiáng)，以及信息維度廣的優(yōu)勢(shì)，常用技術(shù)包括超聲心動(dòng)、血管超聲和肺部超聲。

超聲評(píng)估的常用指標(biāo)分為靜態(tài)指標(biāo)和動(dòng)態(tài)指標(biāo)。其中靜態(tài)指標(biāo)包括左室大小及容積、下腔靜脈（IVC）直徑、E峰速度，以及二尖瓣口舒張?jiān)缙贓峰/二尖瓣瓣環(huán)峰值速度（E/E’）等。動(dòng)態(tài)指標(biāo)則包括心肺交互作用指標(biāo)（IVC直徑隨呼吸變異度和上腔靜脈直徑隨呼吸變異度）、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）、呼吸暫停和液體負(fù)荷試驗(yàn)等。

超聲評(píng)估的常用指標(biāo)

（一）左室大小及容積：用于判斷心室的大小及功能。左室舒張末內(nèi)徑＜25mm為心室縮小；收縮末心臟排空，M型超聲可見(jiàn)“乳頭肌親吻征”，則提示液體不足，液體反應(yīng)性陽(yáng)性。

（二）IVC：在靜態(tài)指標(biāo)方面，自主呼吸末IVC直徑＜10mm和機(jī)械通氣模式下IVC直徑＜15mm提示容量不足；IVC充盈而固定直徑＞20mm則提示容量超負(fù)荷。任何通氣狀態(tài)下，IVC直徑＜1cm或IVC完全塌陷均提示容量不足，容量反應(yīng)性好。此外，心包填塞、大面積肺栓塞等梗阻性休克患者會(huì)出現(xiàn)IVC寬大固定，但不代表容量超負(fù)荷，需綜合評(píng)估。

（三）肺動(dòng)脈契嵌壓升高的表現(xiàn)：二尖瓣舒張?jiān)缙?晚期充盈速度比值（E/A＞2）；二尖瓣E峰或E/A上升＞10%。在E/E’方面，E/E’＞14提示左室前負(fù)荷高；E/E’＜8提示左室前負(fù)荷適中；8＜E/E’＜14則需更多指標(biāo)綜合判斷。

（四）肺部超聲：檢查時(shí)對(duì)肺臟各區(qū)域進(jìn)行縱向和橫向掃查，以縱向掃查最為重要和常用。對(duì)肺部異常的超聲表現(xiàn)，B線間距為7mm時(shí)，是由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征為間質(zhì)性肺水腫；B線間距為3mm或更小時(shí)，符合CT檢查見(jiàn)到的毛玻璃樣變區(qū)，表征為肺泡性肺水腫。而四邊形征、正弦波征都是胸腔積液的征象。

（五）心臟每搏量及替代指標(biāo)：速度時(shí)間積分變異率（ΔVTI）和峰值速度變異率（ΔVpeak）。ΔVTI＞20%提示有容量反應(yīng)性；ΔVpeak＞12%提示有容量反應(yīng)性。

圖1：計(jì)算公式

（六）PLR：一種內(nèi)源性補(bǔ)液試驗(yàn)，是評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的方法。PLR可以將下肢大約300ml靜脈血轉(zhuǎn)移至右心；在急性循環(huán)衰竭，PLR可以預(yù)測(cè)擴(kuò)容后患者的心輸出量是否會(huì)增加。且PLR沒(méi)有額外的液體輸入，對(duì)循環(huán)血容量的增加是可逆的，避免了液體負(fù)荷過(guò)重的風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，PLR的優(yōu)點(diǎn)包括快速可逆、操作簡(jiǎn)單，不受通氣觸發(fā)和心律不齊的影響，不額外補(bǔ)充液體，可防止肺水腫等發(fā)生。

注意事項(xiàng)

臨床評(píng)估時(shí)應(yīng)注意，每個(gè)指標(biāo)評(píng)估容量負(fù)荷的能力不同，應(yīng)權(quán)衡指標(biāo)的敏感性、特異性，以及其他非容量/非心衰影響因素。此外，還需要注意指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，評(píng)估步驟也可隨臨床情況適當(dāng)變動(dòng)。

僅供醫(yī)學(xué)人士參考