翻譯：翁倩萍 校對：王帥
（續(xù)）三、何時(shí)需要液體復(fù)蘇
需要滿足幾個(gè)先決條件。首先，應(yīng)存在需要補(bǔ)液的觸發(fā)因素（即組織灌注不足的跡象），補(bǔ)液后CO增加可認(rèn)為補(bǔ)液有效。其次，應(yīng)仔細(xì)評估補(bǔ)液的潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)。在這之后，應(yīng)評估容量反應(yīng)性。
理想情況下，觸發(fā)因素評估應(yīng)借助對補(bǔ)液快速反應(yīng)的組織低灌注指數(shù)。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長、皮膚花斑、靜脈血氧飽和度降低和靜脈-動脈PCO2梯度增加是液體復(fù)蘇的良好觸發(fā)因素。單純?nèi)樗嵘咧笇?dǎo)液體復(fù)蘇還是不夠充分的，因?yàn)楦呷樗嵫Y可能需要一定時(shí)間恢復(fù)，也可能受到其他因素的影響。在灌注指數(shù)正?；幕颊咧?，持續(xù)液體復(fù)蘇會導(dǎo)致較低生存率。
低血壓通常被認(rèn)為是液體復(fù)蘇的觸發(fā)因素，但對于處于血管擴(kuò)張狀態(tài)的患者，補(bǔ)液后CO會增加，其壓力反應(yīng)是高度可變的。
補(bǔ)液的獲益與風(fēng)險(xiǎn)平衡需要考慮已使用的液體量（如果患者已經(jīng)接受了幾升的液體，則不太可能出現(xiàn)陽性容量反應(yīng)）和潛在風(fēng)險(xiǎn)（右心室功能障礙、嚴(yán)重低氧血癥、靜脈血流淤滯和腹內(nèi)高壓）。如果是基于適當(dāng)觸發(fā)因素和潛在獲益/風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡的指證，在可行的情況下，應(yīng)在補(bǔ)液前評估。
四、如何預(yù)測液體反應(yīng)性
由于Frank-Starling曲線斜率的可變性，除高值和低值之外，心臟前負(fù)荷標(biāo)志物的單一值并不能代表前負(fù)荷反應(yīng)性。相反，動態(tài)評估方法是通過觀察心臟前負(fù)荷自發(fā)或誘發(fā)變化對CO或其替代指標(biāo)的影響。關(guān)于液體反應(yīng)性的動態(tài)和指數(shù)的綜合評估可在其他地方找到。我們將重點(diǎn)關(guān)注這些測試方法如何受益于血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備。它們可以分為兩類，一類是動員內(nèi)源性液體模擬液體補(bǔ)充的方法，另一類是利用機(jī)械通氣引起的心臟前負(fù)荷變化的方法。
4.1模擬液體負(fù)荷的方法
雖然檢測前負(fù)荷反應(yīng)性最簡單的方法是使用液體輸注來測量其對CO的改變，但如果反復(fù)補(bǔ)液，可能會造成液體過負(fù)荷。PLR試驗(yàn)相當(dāng)于大約300毫升液體回流產(chǎn)生的血流動力學(xué)效應(yīng)，同時(shí)是可逆的。重要的是，不能通過觀察血壓變化以及每搏輸出量最相關(guān)的脈搏壓力變化來可靠地判斷PLR效果。
首先，通過可靠測量CO的技術(shù)（經(jīng)食道超聲多普勒、超聲心動圖、脈搏波輪廓分析）評估PLR試驗(yàn)效果。在插管患者中，若通氣穩(wěn)定，PEEP試驗(yàn)也可評估PLR和輸液期間CO的變化。
生物反應(yīng)可充分檢測PLR過程中CO的變化，前提是使用適當(dāng)版本的軟件，但這些結(jié)果需要進(jìn)一步驗(yàn)證。PLR的影響也可以測量為體積描記信號振幅的變化，前提是血管張力不會同時(shí)改變。超聲心動圖也可用于測量。這些替代測量法的一個(gè)重要局限在于精度較低。事實(shí)上，PLR期間CO的變化應(yīng)大于技術(shù)的最小閾值。因此，更精確的技術(shù)可能更適合，例如脈搏波輪廓分析。
4.2使用心肺交互作用的測試和指數(shù)，脈壓和每搏輸出量變化
通氣期間每搏輸出量的周期性變化可能反映前負(fù)荷反應(yīng)性。據(jù)報(bào)道，一些指數(shù)反映了每搏輸出量的呼吸變化。首先使用動脈脈壓變化（PPV）。大多數(shù)床邊監(jiān)護(hù)儀會顯示PPV測量值。PPV的本質(zhì)局限性在于，在一些情況下會產(chǎn)生假陽性（自發(fā)通氣、心律失常、右心室衰竭）和假陰性（潮氣量低、肺順應(yīng)性低、呼吸頻率非常高）結(jié)果。當(dāng)潮氣量<8 mL/kg理想體重時(shí)可消除PPV的限制。瞬時(shí)將潮氣量從6 mL/kg增加到8 mL/kg，并同時(shí)測量PPV的變化。嘆息動作也可用于壓力支持通氣模式下。理論上，這些測試可能導(dǎo)致急性肺心病的假陽性結(jié)果，因此應(yīng)通過超聲心動圖排除。
每搏輸出量評估技術(shù)，如脈搏波分析和超聲心動圖，可用于評估每搏輸出量的變化。由于不可避免的測量誤差超過了直接估計(jì)每搏輸出量的獲益，因此成人首選PPV。在兒童中，由于血管彈性較低，每搏輸出量變化表現(xiàn)優(yōu)于PPV。
4.3呼吸阻塞試驗(yàn)
呼吸阻塞試驗(yàn)包括中斷機(jī)械通氣幾秒并測量CO變化。由于對脈壓產(chǎn)生的變化微弱且瞬時(shí)性，對其影響很難測得。最初，該試驗(yàn)是用通過脈搏波輪廓分析測量的 CO 來描述的。
呼氣末阻塞試驗(yàn)的診斷閾值很低（CO增加 5%），接近許多 CO 測量技術(shù)可檢測到的最小閾值。當(dāng)使用超聲心動圖時(shí)，在呼氣末暫停（增加 CO）的基礎(chǔ)上增加吸氣末暫停（減少前負(fù)荷依賴性CO）會增加診斷閾值，從而減少心超速度時(shí)間積分測量誤差的影響。
4.4腔靜脈的呼吸變異
腔靜脈大小隨呼吸變化反映了靜脈回流中的呼吸變化。上腔靜脈（SVC）和下腔靜脈（IVC）直徑的呼吸變異可通過超聲心動圖獲得。SVC呼吸變異的容量反應(yīng)性評估價(jià)值優(yōu)于IVC，但SVC需要使用經(jīng)食道超聲心動圖。臨床上需要將IVC變異與其他指標(biāo)結(jié)合起來使用。
五、如何進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)
一旦確定補(bǔ)液可以增加CO，應(yīng)測試通過液體輸注擴(kuò)容的效果。補(bǔ)液試驗(yàn)是最安全的液體管理方式。40多年前，Max Harry Weil對該技術(shù)進(jìn)行了描述，并在最近對其進(jìn)行了改進(jìn)：在短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充少量液體，預(yù)設(shè)安全限值，確定評估的臨界終點(diǎn)。
最近的研究有助于更好地描述補(bǔ)液試驗(yàn)的評估方式，這對血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)具有重要影響。關(guān)于給予多少液體量的補(bǔ)充，研究認(rèn)為在10分鐘內(nèi)給4ml/kg晶體液，然后評估CO的變化，可識別最大程度的容量反應(yīng)性。理想情況下，應(yīng)利用CO或其替代指標(biāo)來評估補(bǔ)液效果。心率或動脈壓等其他變量通常無法識別某些具有CO反應(yīng)的情況。此外，應(yīng)在輸液結(jié)束時(shí)立即進(jìn)行測量，因?yàn)檩斠航Y(jié)束后5-10分鐘，效果可能會消失。
關(guān)于安全閾值，CVP是最常用的指標(biāo)之一。補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)應(yīng)考慮前負(fù)荷的變化，最好通過CVP的變化進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。通常認(rèn)為，補(bǔ)液試驗(yàn)陽性是指CO增加10%及以上，CVP變化最小。有時(shí)盡管CVP增加了3 mmHg，但CO無變化，則視為負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陰性，或者當(dāng)CO及CVP均無顯著變化，則認(rèn)為容量反應(yīng)不確定。對液體的耐受性還可以考慮一些其他因素，例如肺水腫或靜脈淤滯（圖4）。
微量的補(bǔ)液試驗(yàn)是指在1分鐘內(nèi)給50–100ml晶體液，以預(yù)測對更大液體量的反應(yīng)。微量補(bǔ)液試驗(yàn)雖限制給予的液體量，但仍應(yīng)謹(jǐn)慎選擇此操作。首先，根據(jù)Frank-Starling曲線，初始的補(bǔ)液反應(yīng)可能無法預(yù)測后續(xù)對補(bǔ)液的反應(yīng)。第二，液體量可能不足以引起前負(fù)荷改變，從而引起CO的變化，導(dǎo)致假陰性結(jié)果。
補(bǔ)液試驗(yàn)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化。在短時(shí)間內(nèi)給予少量液體，根據(jù)每搏輸出量和CO的增加、給藥期間對液體的耐受性和觸發(fā)因素改善來評估補(bǔ)液的初始反應(yīng)。
六、選擇何種液體管理策略
與其使用限制性或自由的固定液體管理方式，不如根據(jù)患者的病情和血流動力學(xué)情況進(jìn)行個(gè)體化管理。個(gè)體化液體管理包括在搶救和穩(wěn)定階段給予適當(dāng)?shù)囊后w量，避免對無前負(fù)荷反應(yīng)患者進(jìn)行補(bǔ)液。對于補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)過高的患者，也應(yīng)避免補(bǔ)液。血管擴(kuò)張的程度也應(yīng)考慮在內(nèi)，因?yàn)樵缙诮o予去甲腎上腺素會增加張力血管容量，可能會增強(qiáng)液體的作用，并有助于減少補(bǔ)液量。
在穩(wěn)定階段，應(yīng)根據(jù)患者的血液動力學(xué)狀態(tài)減少多余液體量。事實(shí)上，減輕液體負(fù)荷最主要是避免過量，導(dǎo)致中心血容量減少過多，降低了CO和血壓。在最近的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，實(shí)現(xiàn)的液體負(fù)平衡遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)設(shè)目標(biāo)，表明患者的狀況限制了實(shí)現(xiàn)負(fù)平衡的可行性。在強(qiáng)制負(fù)平衡期間，12%的患者需要降低甚至?xí)和?/span>。負(fù)平衡不足或過量均與死亡率增加相關(guān)，表明需要進(jìn)行個(gè)體化治療。預(yù)測液體負(fù)平衡耐受性差的相關(guān)預(yù)警因素是什么？在液體負(fù)平衡前具有容量反應(yīng)性的患者可能需要選擇安全的方式去減輕容量負(fù)荷。這方面還需要進(jìn)一步研究，以更好地解釋應(yīng)用于指示和停止負(fù)平衡的指標(biāo)變量。
七、總結(jié)
液體管理應(yīng)個(gè)體化。監(jiān)測工具對于液體管理的所有階段都很有用，復(fù)蘇階段可用于評估容量狀態(tài)，到穩(wěn)定階段可用于指導(dǎo)液體負(fù)平衡。建議結(jié)合多種技術(shù)來評估血流動力學(xué)。識別容量反應(yīng)性的技術(shù)選擇取決于患者情況，也應(yīng)個(gè)體化選擇。（完）
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