導(dǎo)讀
病毒性肝炎是指由病毒所引起的肝臟感染性疾病，目前已分離到5種嗜肝病毒可選擇性感染肝臟，即甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）和戊型肝炎病毒（HEV）。由這些病毒引起的急性肝炎在沒有干預(yù)的情況下可能會消退，或在某些情況下轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿腥?。其他非嗜肝病毒，如EB病毒、巨細胞病毒等感染后也可引起肝臟炎癥。
本文主要介紹丁型肝炎、戊型肝炎、人皰疹病毒（單純皰疹病毒、EB病毒、巨細胞病毒等）以及其他病毒感染所致肝炎的診斷與管理方法。
HDV為RNA病毒，不能單獨感染致病，其感染需同時或先有HBV-DNA病毒感染的基礎(chǔ)，主要通過血源傳播，潛伏期1~6個月，各組人群均可見。
1.篩查
對于存在以下1種或多種風(fēng)險因素的慢性HBV（HBsAg陽性）個體，建議進行HDV篩查：
合并艾滋病毒（HIV）或HCV感染的個體
當(dāng)前或既往注射毒品者
男男性行為者
有高危性行為的個體
來自高發(fā)地區(qū)的移民
- 非洲（中非和西非）
- 亞洲（中亞和北亞，越南，蒙古，巴基斯坦，日本和中國臺北）
- 太平洋群島（基里巴斯，瑙魯）
- 中東（所有國家）
- 東歐（地中海東部地區(qū)，土耳其）
- 南美洲（亞馬遜盆地）
- 格陵蘭
盡管HBV DNA水平較低或檢測不到，但轉(zhuǎn)氨酶水平較高的個體
2.診斷
HDV感染的診斷是基于血清學(xué)檢測（表1）。
表1 HBV和HDV感染的血清學(xué)檢測
注：HBsAg=乙型肝炎表面抗原；anti-HBc=乙型肝炎核心抗體；HDAg=丁型肝炎抗原；anti-HDV=丁型肝炎抗體；IgG=免疫球蛋白G；IgM=免疫球蛋白M。a早期感染時可能不存在；b暫時存在，通常無法檢測到；c通常保持持續(xù)增長；d很少發(fā)生于二重感染，多見于合并感染。
HDV抗原一般僅在急性感染早期階段的血液中檢測得到，因此不是可靠的診斷指標(biāo)。HDV IgM可在HDV暴露后1~3周檢測到，并在慢性活動性感染中持續(xù)陽性，反映出疾病活動水平。HDV IgG是當(dāng)前活動性感染或既往感染已消退的標(biāo)志。因此，應(yīng)首先檢測HDV IgG以篩查慢性HDV，并使用HDV RNA確認活動性感染并跟蹤治療反應(yīng)。由于標(biāo)準(zhǔn)化和改善HDV RNA檢測的工作仍在進行中，對臨床高度懷疑HDV感染但未檢測到RNA水平的患者可行HDV IgM檢測。
3.治療
干擾素α（IFN-a）是目前唯一可用于治療慢性HDV感染的藥物。HDV治療的目標(biāo)是在治療完成后通過持續(xù)清除HDV實現(xiàn)病毒抑制。迄今為止，尚無研究能夠在大多數(shù)接受治療的患者中實現(xiàn)這一目標(biāo)。
包括美國肝病研究學(xué)會（AASLD）、歐洲肝臟研究學(xué)會（EASL）和亞太肝臟研究學(xué)會（APASL）在內(nèi)的國際學(xué)會均未發(fā)布有關(guān)慢性HDV治療適應(yīng)癥的具體指南。對于HBV DNA水平大于2000 IU/mL的合并感染患者和所有肝硬化患者，無論HBV復(fù)制狀態(tài)如何，通常建議使用核苷/核苷酸類似物（NA）治療（表2）。
表2 慢性HBV/HDV合并感染的治療建議
注：ALT=丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；NA=核苷酸或核苷類似物。
IFN治療48周：Peg-IFN-α-2a（Pegasys）每周180μg；Peg-IFN-α-2b（PegIntron）每周1.5μg/ kg。
NA治療：恩替卡韋（Baraclude）每日0.5~1mg；富馬酸替諾福韋酯（Viread）每日300 mg; 替諾福韋艾拉酚胺（Vemlidy）每日25 mg。
HEV也為RNA病毒，主要經(jīng)糞-口途徑由不潔食物、飲水等傳播，潛伏期2~8周，兒童和成人易感，病死率較高，尤其孕期最后3個月的妊娠婦女患病后，病死率可達10%~39%。
1.診斷
對于免疫功能正常的宿主，急性HEV感染的診斷可能需要基于抗HEV IgM或HEV RNA檢測。對于免疫功能低下的宿主，抗HEV免疫球蛋白的水平較低，通常檢測不到，因此一般需通過聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測HEV RNA來進行診斷。由于大多數(shù)急性HEV感染在免疫功能正常的宿主中是自限性的，因此通常無需進行肝活檢。
2.治療
慢性HEV管理的第一步是減少免疫抑制，特別是使用對T細胞有影響的藥物（如鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑），推薦使用麥考酚酯。
皰疹病毒科有8種病毒可引發(fā)包括病毒性肝炎在內(nèi)的疾病。這些病毒的初始感染通常是自限性的，于免疫功能低下或免疫抑制狀態(tài)時，潛伏病毒被激活成為感染性病毒。
1型/2型單純皰疹病毒
1型單純皰疹病毒（HSV-1）和2型單純皰疹病毒（HSV-2）是引起口腔和生殖器水皰病變的常見感染。單純皰疹病毒（HSV）肝炎通常由HSV-2引起，臨床表現(xiàn)為發(fā)燒和急性肝衰竭（ALF），在大多數(shù)情況下可導(dǎo)致患者死亡或需要進行肝移植。推薦通過PCR檢測HSV DNA來進行診斷，可能還需要進行肝活檢以明確診斷。考慮到疾病的嚴重程度，一旦確診，建議立即靜脈注射阿昔洛韋進行治療。
水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）
VZV肝炎在文獻中鮮有報道，肝活檢通?？雌饋砼cHSV肝炎相似，通過血清VZV PCR檢測進行確診。推薦使用阿昔洛韋進行治療。對于免疫功能低下的宿主，如果已知暴露發(fā)生，可考慮使用水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白進行治療。
EB病毒（EBV）
EBV感染通常會引起輕度肝炎伴肝腫大和轉(zhuǎn)氨酶水平升高。但由EBV引起的ALF較少見，并且可能發(fā)生在年輕和免疫功能正常的個體中。EBV PCR檢測和肝組織原位雜交可用于診斷EBV感染，但還需要適當(dāng)?shù)呐R床特征來確診EBV肝炎，包括轉(zhuǎn)氨酶水平升高和血清學(xué)檢測（病毒衣殼IgG/IgM、EB病毒核抗原抗體和EBV DNA）。絕大多數(shù)EBV肝炎都是自限性的，但是極少數(shù)重度肝炎或ALF患者可能需要進行肝移植。
巨細胞病毒（CMV）
在實體器官移植受者中，CMV感染與死亡和移植物丟失增加相關(guān)，在此情況下，很難將CMV肝炎與移植物排斥反應(yīng)區(qū)分開。CMV還可能導(dǎo)致終末器官受累的多系統(tǒng)性疾病，包括血細胞減少癥、肺炎、結(jié)腸炎、視網(wǎng)膜炎、心肌炎和腦炎。需要通過CMV PCR檢測或肝組織免疫染色進行診斷。根據(jù)疾病的嚴重程度，可口服纈更昔洛韋或靜脈注射更昔洛韋治療CMV肝炎。
人皰疹病毒6型/7型
人皰疹病毒6型（HHV-6）和7型（HHV-7）通常是亞臨床感染，據(jù)報道，移植受者的HHV再激活可引起肝炎、移植物排斥和肝衰竭，并伴有結(jié)腸炎、肺炎、腦炎和骨髓抑制等肝外表現(xiàn)?？赏ㄟ^PCR檢測活檢組織病毒，但此法尚未標(biāo)準(zhǔn)化，陽性結(jié)果不一定表明與臨床疾病存在因果關(guān)系。
卡波西肉瘤相關(guān)皰疹病毒
有報道稱卡波西肉瘤可能導(dǎo)致肝移植受者發(fā)生移植物受累伴肝炎。減少免疫抑制可使大多數(shù)患者獲得治療應(yīng)答，化療則適用于伴有內(nèi)臟受累的重癥患者。
據(jù)報道，部分其他病毒也可引起一系列臨床表現(xiàn)，從輕度到重度急性肝炎再到ALF，包括：
腺病毒科
沙粒病毒科：拉沙病毒
冠狀病毒科：嚴重急性呼吸綜合征病毒
絲狀病毒科：埃博拉病毒
黃病毒科：登革熱病毒、西尼羅河病毒、黃熱病病毒、寨卡病毒
正粘病毒科：流感病毒
副粘病毒科：麻疹病毒
細小病毒科：細小病毒B19
小核糖核酸病毒科：柯薩奇病毒、ECHO病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒
逆轉(zhuǎn)錄病毒科：HIV
披膜病毒科：基孔肯雅病毒
HDV感染需同時或先有HBV-DNA病毒感染的基礎(chǔ)，并且HBsAg陽性者重疊感染HDV更可能引起慢性感染。HDV的治療方式仍然很有限，需要繼續(xù)研究新的療法。戊型肝炎已成為公認的導(dǎo)致免疫功能低下的個體發(fā)生慢性感染的原因。人皰疹病毒通常在免疫功能正常的個體中屬良性感染，但在免疫功能低下的個體中具有很高的發(fā)病率和死亡率。
參考文獻：
[1] Cheung A, Kwo P. Viral Hepatitis Other than A, B, and C: Evaluation and Management. Clin Liver Dis. 2020 08;243(3). doi: 10.1016/j.cld.2020.04.008.
[2] 葛均波,徐永健,王辰.內(nèi)科學(xué)(第九版).人民衛(wèi)生出版社,2018:388.
[3] 梁曉峰.我國病毒性肝炎流行特征及對策[J].臨床肝膽病雜志,2010,26(06):561-564.
聯(lián)系客服
