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“追尋生命本質(zhì)，探索前進(jìn)之路”，歡迎來(lái)到“華山大眾傳染病學(xué)50講”，讓我們每周學(xué)習(xí)一個(gè)傳染病案例，通過(guò)一年的時(shí)間輕松掌握常見(jiàn)的傳染病知識(shí)。

華山大眾傳染病50講來(lái)到了49講，已接近收官。越到最后，在最后為數(shù)不多的幾講中，放入哪個(gè)疾病，實(shí)在成為筆者反復(fù)思量的一個(gè)問(wèn)題。

在之前的病例中，我們?cè)?jīng)介紹過(guò)的絕大多數(shù)疾病的世界范圍大流行似乎都已經(jīng)成為歷史的回憶，現(xiàn)在雖然偶有小型的流行，但對(duì)于公共衛(wèi)生威脅的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)似乎均在減少。而今天要和大家介紹的疾病卻似乎變得越來(lái)越常見(jiàn)。讓我們一起來(lái)看一個(gè)暴發(fā)案例。

2005年 河南信陽(yáng) 中國(guó)

2005年11月3日，信陽(yáng)市疾控中心報(bào)告淮濱新里鎮(zhèn)大董莊出現(xiàn)一起以發(fā)燒、頭疼、淋巴結(jié)腫大、出疹為主要癥狀的不明原因疾病，自9月26日～11月10日發(fā)病32人。

發(fā)病的患者臨床癥狀非常相似，主要以發(fā)熱、全身酸痛、乏力、腹脹納差、惡心為前驅(qū)癥狀，伴有劇烈頭疼，3天～4天后先頭面部繼而軀干、四肢出現(xiàn)斑丘疹。皮疹隆出皮膚、大小不等，約3mm～6mm，常連接成片、顏色紅于正常皮膚，壓之不褪色，無(wú)搔癢，皮疹消退后留有色素沉著，無(wú)皮屑脫落。部分患者出現(xiàn)嘔吐，耳后及枕部淋巴結(jié)腫大等癥狀。2例病人的下腹部可見(jiàn)蟲(chóng)咬后焦痂。

所有患者無(wú)上呼吸道卡他癥狀，無(wú)腹瀉，無(wú)腦膜刺激征。胸部X線透視正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，腦脊液正常，腦CT無(wú)異常。所有病例對(duì)青霉素、氨芐青霉素不敏感。整個(gè)病程10天～14天。

32名患者分布于大董莊三個(gè)村民小組，其中陳莊發(fā)病5例，楊莊發(fā)病17例，殷莊發(fā)病10例。患者中男性11例、女性21例。農(nóng)民、學(xué)生及學(xué)齡前兒童均有發(fā)病，最小患者3歲，最大患者75歲，7歲以下1人，7歲～18歲8人，18歲以上成年人23人，占總病例數(shù)的75%，其中60歲以上4人。該村既往無(wú)類似病例發(fā)生。

32名患者一月內(nèi)均無(wú)外出史。病例呈高度分散，一家一例，相互之間不發(fā)生聯(lián)系，沒(méi)有集體聚會(huì)和聚餐史，排除了經(jīng)呼吸道或胃腸道傳播的可能性，且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)人-人傳播的現(xiàn)象。與外出務(wù)工人員返家無(wú)明顯相關(guān)。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)經(jīng)食物、水、接觸傳播的跡象。

1. 能否從上述描述中歸納一下本次暴發(fā)流行的特點(diǎn)？

2. 該種病原體的臨床表現(xiàn)有何特征？

3. 治療該類疾病有何特點(diǎn)？

4. 從公共衛(wèi)生角度談?wù)勅绾晤A(yù)防該種疾病的聚集性暴發(fā)？

從流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果分析考慮這是一起經(jīng)某種媒介生物引起的自然疫源性疾病。

從臨床表現(xiàn)來(lái)看符合恙蟲(chóng)病特點(diǎn)：所有病人均有發(fā)熱，全身酸痛，對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物治療效果不敏感，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高。部分病人有肝功能損害。部分患者有皮疹和焦痂。

從實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果來(lái)看：外斐氏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率100%(1:160為陽(yáng)性)，最高效價(jià)達(dá)1:2560，典型病人的兩次血清呈4倍升高。恙蟲(chóng)病熒光抗體陽(yáng)性95%，最高效價(jià)達(dá)1:1280。

此次恙蟲(chóng)病的暴發(fā)流行的河南省在2005年前尚未有恙蟲(chóng)病流行報(bào)告，而本次流行表現(xiàn)出病原毒力弱，臨床經(jīng)過(guò)主要為持續(xù)高熱、頭疼、皮疹、淋巴結(jié)腫大，而焦痂和潰瘍等特征多不存在，追溯螨叮咬史較困難，因此容易被誤診。

恙蟲(chóng)病，又稱為叢林斑疹傷寒，是由恙蟲(chóng)病東方體(Orientia tsutsugamushi)引起的感染，傳播媒介是亞洲和澳大利亞鄉(xiāng)村地區(qū)的螨蟲(chóng)。

螨蟲(chóng)為小型蛛形綱動(dòng)物(包含數(shù)千個(gè)種)，多寄生于動(dòng)物和植物。它們可在動(dòng)物和人類中引起皮膚損傷、變態(tài)反應(yīng)或作為媒介傳播傳染性疾病。恙螨成蟲(chóng)通常身長(zhǎng)1-2mm，呈鮮紅色或棕紅色。

鮮紅色的恙螨成蟲(chóng)

其生命周期經(jīng)歷卵、幼蟲(chóng)、若蟲(chóng)和成蟲(chóng)4個(gè)時(shí)期。

恙螨生命周期中的四個(gè)時(shí)期

只有在幼蟲(chóng)才會(huì)造成羌螨咬傷。恙螨幼蟲(chóng)的身長(zhǎng)僅有0.15-0.3mm。

顯微鏡下的恙螨幼蟲(chóng)

放大鏡下恙螨的成蟲(chóng)和幼蟲(chóng)
（因此，憑肉眼是看不到恙螨幼蟲(chóng)的）

在孵化后，幼蟲(chóng)潛伏在樹(shù)葉或者草莖上等待路過(guò)的動(dòng)物或人類。其附著于宿主的皮膚，最長(zhǎng)可停留數(shù)日，然后掉落到地上，長(zhǎng)成無(wú)害的若蟲(chóng)和成蟲(chóng)。

雖然全世界大部分地方都有恙螨分布，但其需要特定的土壤環(huán)境及合適的宿主，因此常見(jiàn)棲息地一般為草地、森林、公園、花園以及湖泊和溪流附近的潮濕區(qū)域。引起恙螨叮咬的螨蟲(chóng)大多需要相對(duì)空氣濕度至少為80%，因此通常會(huì)生活高度距離地面不到20-30cm的植被中。

小的哺乳動(dòng)物或鳥(niǎo)類是恙螨的常見(jiàn)寄生宿主

恙螨會(huì)通過(guò)褲腳或領(lǐng)口等容易進(jìn)入的部位爬入衣服，達(dá)到人類皮膚。幼蟲(chóng)通常可以在皮膚上大范圍移動(dòng)，以尋求最佳的攝食區(qū)域。一些障礙物(如，腰帶或松緊褲帶)會(huì)阻礙其移動(dòng)，導(dǎo)致此類部位出現(xiàn)集中叮咬。發(fā)生集中叮咬也有可能是因?yàn)轵x(chóng)喜歡生活在局部空氣濕度較高或上皮較薄的地方。

螨蟲(chóng)通過(guò)鉗口樣結(jié)構(gòu)(螯肢)刺入并吸附于皮膚，分泌消化酶使表皮細(xì)胞液化，形成管狀開(kāi)口(稱為莖口)。在注入消化酶后，幼蟲(chóng)就會(huì)以溶解的組織和淋巴液為食。幼蟲(chóng)叮咬可引起嚴(yán)重的皮膚刺激和炎癥。

恙螨幼蟲(chóng)通過(guò)螯肢刺入并且吸附于皮膚

皮膚炎癥和強(qiáng)烈的瘙癢是典型的臨床特征。幼蟲(chóng)叮咬本身并不疼痛。丘疹性和丘皰疹性皮膚反應(yīng)最常見(jiàn)，蕁麻疹性、麻疹性和大皰性皮疹較少見(jiàn)。

恙螨叮咬后的丘皰疹

瘙癢通常在叮咬后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，并在數(shù)日內(nèi)消退；皮損通常在1-2周內(nèi)痊愈。受累面積較大時(shí)，強(qiáng)烈的瘙癢可能會(huì)影響睡眠。皮疹和瘙癢偶爾可持續(xù)數(shù)周。丘疹或丘皰疹通常成簇分布。腿部和腰部最常受累。

用肥皂和水大力清洗可能有助于去除螨蟲(chóng)。

螨蟲(chóng)不會(huì)鉆入皮膚，且瘙癢性發(fā)疹通常是在螨蟲(chóng)離開(kāi)皮膚之后出現(xiàn)，所以不需要采取從皮膚上根除螨蟲(chóng)的措施，例如殺螨劑或旨在窒息螨蟲(chóng)的家庭產(chǎn)品(例如，涂抹指甲油)。

戶外活動(dòng)時(shí)暴露于螨蟲(chóng)的衣物應(yīng)使用熱水燙洗，或用擬除蟲(chóng)菊酯類殺蟲(chóng)劑處理，以殺死螨蟲(chóng)。

預(yù)防措施包括行為方式改變和使用驅(qū)蟲(chóng)劑。不應(yīng)進(jìn)入有大量恙螨滋生的區(qū)域，并應(yīng)將褲腳扎入襪子。在皮膚和衣物上使用N，N-二乙基間甲苯酰胺(DEET)和鄰苯二甲酸二甲酯，可有效驅(qū)除螨蟲(chóng)。也可用擬除蟲(chóng)菊酯殺蟲(chóng)劑(例如，撲滅司林)處理衣物。

恙蟲(chóng)病的儲(chǔ)存宿主和傳播媒介是地里纖恙螨屬恙螨幼蟲(chóng)。這些幼螨通過(guò)經(jīng)卵傳播，其連續(xù)的世代中保持傳染性。

在已知的60種恙螨中，至少有8種能夠傳播恙蟲(chóng)病。該疾病通常發(fā)生在被感染恙螨叮咬后的7-10日(范圍為6-19日)。

恙蟲(chóng)病東方體是一種革蘭陰性球桿狀微生物，其抗原性有別于斑疹傷寒群立克次體。

傳統(tǒng)的恙蟲(chóng)病流行區(qū)被稱為“恙蟲(chóng)病三角”。恙蟲(chóng)病東方體主要分布于整個(gè)亞洲環(huán)太平洋地區(qū)。恙蟲(chóng)病在韓國(guó)、中國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣、日本、巴基斯坦、印度、泰國(guó)、馬來(lái)西亞和澳大利亞的熱帶區(qū)域(北部)具有地方流行性。

太平洋西岸的“恙蟲(chóng)病三角”

這個(gè)地區(qū)的面積超過(guò)800萬(wàn)平方公里。有10億人受到感染的危險(xiǎn)；流行地區(qū)人口稠密。全球化和相關(guān)旅行的進(jìn)步促進(jìn)了感染者向非流行地區(qū)的傳播。

目前尚無(wú)有關(guān)恙蟲(chóng)病發(fā)病率的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，因?yàn)樵\斷通常未得到證實(shí)、被忽略或與其他地方流行性發(fā)熱性疾病相混淆。然而，一些專家估計(jì)，在東南亞，每年發(fā)生高達(dá)100萬(wàn)例感染。

一篇報(bào)告總結(jié)了在2006-2012年在中國(guó)確診的27，391例恙蟲(chóng)病病例的流行病學(xué)內(nèi)容，該報(bào)告闡述了在流行地區(qū)恙蟲(chóng)病的許多重要的流行病學(xué)方面內(nèi)容

• 農(nóng)民約占所有報(bào)道病例的2/3

• 發(fā)病率在40-60歲的人群中最高，但年幼兒童的感染率高于年輕成人

• 約80%的病例發(fā)生在夏季和秋季(7月-11月)

• 觀察到一些中國(guó)東南部省份的病例有地理聚集性，占所有報(bào)道病例的較大一部分

盡管多數(shù)恙蟲(chóng)病病例發(fā)生在農(nóng)村地區(qū)，但在諸如曼谷郊區(qū)(此地區(qū)血清陽(yáng)性率超過(guò)20%)的地區(qū)以及城市地區(qū)(如，北京和首爾)也已出現(xiàn)很多病例。

恙蟲(chóng)病是特征性的地域局限性疾病。恙蟲(chóng)病東方體的傳播可能發(fā)生在邊界清晰的“螨島”，該“螨島”由小至數(shù)平方米的灌叢植被的局限性區(qū)域組成。

螨蟲(chóng)以植被為食，螨島的濕度和溫度條件對(duì)于恙螨及其小型嚙齒類動(dòng)物宿主的繁殖都是理想的。人們進(jìn)入這些螨島時(shí)，恙螨叮咬引起疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)可能極高。

例如，50多年前進(jìn)行的一項(xiàng)經(jīng)典研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有在昆士蘭接受訓(xùn)練時(shí)在一小塊地理區(qū)域扎營(yíng)的澳大利亞士兵都發(fā)生了恙蟲(chóng)病。相反，在附近地區(qū)扎營(yíng)的士兵沒(méi)有一人發(fā)生該疾病。

恙蟲(chóng)病可能以頭痛、厭食和不適隱匿地起病，或以寒戰(zhàn)和發(fā)熱而突然起病。隨著疾病進(jìn)展，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：

• 發(fā)熱，在未經(jīng)治療患者中通常持續(xù)一段較長(zhǎng)時(shí)間

• 劇烈的廣泛性頭痛

• 彌散性肌痛

也可能出現(xiàn)皮疹、焦痂及其他體征和癥狀。感染的嚴(yán)重程度可從輕微的癥狀和體征到多器官衰竭和死亡不等。

大約有一半的患者會(huì)出現(xiàn)典型的非瘙癢性斑疹或斑丘疹。皮疹通常始于腹部，并擴(kuò)散至四肢。通常也累及面部。罕見(jiàn)情況下可出現(xiàn)瘀點(diǎn)。

無(wú)痛性丘疹通常見(jiàn)于感染恙螨叮咬的部位。然后出現(xiàn)中心性壞死，從而導(dǎo)致有黑色外殼的特征性焦痂形成。在出現(xiàn)全身性癥狀前，可能出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)焦痂。偶爾情況下，焦痂可能不典型，沒(méi)有典型的黑色外殼。

典型的恙蟲(chóng)病焦痂樣皮疹

恙蟲(chóng)病患者出現(xiàn)焦痂的頻率差異較大。例如，一項(xiàng)報(bào)道中，在越南的74例美國(guó)軍人患者中有36例(46%)出現(xiàn)了焦痂，而另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)焦痂發(fā)生率為60%-88%。如果不進(jìn)行仔細(xì)的臨床檢查，包括對(duì)生殖器和乳房下皮膚皺褶進(jìn)行視診，可能忽略焦痂。

恙蟲(chóng)病大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)局部性并隨后擴(kuò)大為全身性的淋巴結(jié)腫大，并且也可能伴有淋巴節(jié)炎、脾腫大。

恙蟲(chóng)病患者可能出現(xiàn)以下實(shí)驗(yàn)室檢查異常：

• 大多數(shù)重癥患者出現(xiàn)血小板減少癥

• 肝酶、膽紅素和肌酐升高

• 急性腎損傷

恙蟲(chóng)病東方體感染的確診方法包括血清學(xué)、活檢、培養(yǎng)和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)。間接熒光抗體(IFA)試驗(yàn)仍然是血清學(xué)診斷的主要手段；在14日間隔期的滴度4倍增長(zhǎng)即可確診。只有專業(yè)的研究機(jī)構(gòu)中才能進(jìn)行培養(yǎng)和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)試驗(yàn)。恙蟲(chóng)病的皮膚活檢病理學(xué)標(biāo)志是淋巴組織細(xì)胞性血管炎。

多西環(huán)素和氯霉素縮短臨床病程以及降低感染復(fù)發(fā)率的效果相當(dāng)。然而，氯霉素具有明顯的藥物毒性，如骨髓抑制。因此多推薦使用多西環(huán)素治療恙蟲(chóng)病。恙蟲(chóng)病可能使妊娠女性自然流產(chǎn)。阿奇霉素是治療恙蟲(chóng)病的替代藥物，對(duì)于妊娠女性其安全性可接受。

在3世紀(jì)，中國(guó)人首次描述了該疾病，直到19世紀(jì)末西方才出現(xiàn)關(guān)于此疾病典型特征的描述。在第二次世界大戰(zhàn)期間，由于太平洋戰(zhàn)場(chǎng)上交戰(zhàn)雙方的士兵普遍發(fā)生這種疾病，所以關(guān)于叢林斑疹傷寒的知識(shí)在此期間急劇增加。

第二次世界大戰(zhàn)期間，該病在緬甸和錫蘭的部隊(duì)中嚴(yán)重流行。美國(guó)陸軍第5307復(fù)合部隊(duì)的幾名成員死于該病，在1944年之前，沒(méi)有有效治療該病的抗生素。

第二次世界大戰(zhàn)提供了一些數(shù)據(jù)表明該疾病是太平洋戰(zhàn)區(qū)所有大洋洲不發(fā)達(dá)地區(qū)的地方病。麥克阿瑟的傳記中指出，這種疾病是造成新幾內(nèi)亞戰(zhàn)役中雙方的一系列非戰(zhàn)斗減員的原因之一。在盟軍有基地的地方，他們可以清除并削減植被，或?qū)⒌蔚翁橛米黝A(yù)防性區(qū)域屏障療法，從而減少了由螨蟲(chóng)和壁虱引起的前線部隊(duì)的病害率。

該病也是第二次世界大戰(zhàn)后駐日美軍的一個(gè)問(wèn)題，被稱為“七智通熱”（駐伊豆七島的部隊(duì)）或“初冢熱”（千葉縣）。

在2006年至2014年期間，中國(guó)大陸共報(bào)告了54558例恙蟲(chóng)病病例，呈指數(shù)增長(zhǎng)。每年的7月至11月之間報(bào)告大多數(shù)病例，每年的10月期間發(fā)病高峰。恙蟲(chóng)病的時(shí)空動(dòng)態(tài)在研究期間有所不同，在中國(guó)西南，南部和中東地區(qū)發(fā)現(xiàn)了高風(fēng)險(xiǎn)流行區(qū)。恙蟲(chóng)病的發(fā)生與灌木的百分比和氣象變量（包括溫度和降水）呈正相關(guān)。

恙蟲(chóng)病病例數(shù)的月變化表明存在季節(jié)性關(guān)系，而年度病例總數(shù)迅速增加。

在我國(guó)恙蟲(chóng)病夏秋是高發(fā)季節(jié)，其中10月份是高峰

病例數(shù)呈指數(shù)級(jí)上升

全年發(fā)生恙蟲(chóng)病病例，但是從四月到九月開(kāi)始急劇增加，然后在十月份達(dá)到高峰，并在十二月到三月的冬季恢復(fù)到低水平，恒定的傳播水平。

中國(guó)大陸恙蟲(chóng)病傳播的高發(fā)地區(qū)主要分布在中國(guó)的南部和西南省份。2006年，這些熱點(diǎn)零星分布在云南，廣東和福建。在接下來(lái)的8年中，這些省的熱點(diǎn)擴(kuò)大到更大的地理區(qū)域。熱點(diǎn)也在2008年至2014年期間在廣西和海南省發(fā)生并擴(kuò)展，2011年在安徽省和江蘇省的北部也有出現(xiàn)。

恙蟲(chóng)病高發(fā)區(qū)從2006-2014年不斷擴(kuò)張

高發(fā)地區(qū)報(bào)告的病例從2006年報(bào)告的所有病例的48.96％提高至2013年的67.57％。

從2006到2014年，恙蟲(chóng)病流行的區(qū)域不斷擴(kuò)展

恙蟲(chóng)病發(fā)生率增加的縣數(shù)量在2006年至2014年間持續(xù)增加，導(dǎo)致在中國(guó)大陸南部形成了大量連續(xù)的恙蟲(chóng)病地理區(qū)域。恙蟲(chóng)病病例的主要種群最初位于山東和江蘇省，此后該地區(qū)在2006年至2008年之間擴(kuò)展。此后，恙蟲(chóng)病發(fā)病率增加的主要簇向西南轉(zhuǎn)移。在中國(guó)南部和東南部以及陜西和北京也鑒定出恙蟲(chóng)病病例，每年鑒定出5到8例。

從2006到2014年，恙蟲(chóng)病流行的區(qū)域已經(jīng)逐步連成一片

最后我們總結(jié)一下，恙蟲(chóng)病是一種典型的自然疫源性疾病，疾病本身不會(huì)人際傳播。

恙蟲(chóng)病在一個(gè)地區(qū)發(fā)病率的高低取決于疫源地的范圍、疫源地螨蟲(chóng)的密度、人類進(jìn)入疫源地的頻率以及檢測(cè)恙蟲(chóng)病的手段等多種因素。近20年來(lái)，恙蟲(chóng)病在我國(guó)的很多地區(qū)變得越來(lái)越常見(jiàn)，造成這個(gè)現(xiàn)象的可能原因有很多。氣候的變化、降水量的多少、植被的分布等變化使得疫源地的面積在增加，蟲(chóng)媒的密度也在增加。而人類也或許更多地進(jìn)入了這些疫源地以及更多的檢測(cè)手段，種種因素累加才造成了更多的疾病。

今天討論的問(wèn)題是除了恙蟲(chóng)病，我們50講之前介紹的疾病中還有哪些屬于自然疫源性疾??？對(duì)于恙蟲(chóng)病這類自然疫源性疾病該如何降低發(fā)病率？歡迎您在留言區(qū)留言，和大家一起交流。如果您覺(jué)得本講對(duì)您有幫助也請(qǐng)您在朋友圈分享給您的朋友，大家一起學(xué)習(xí)傳染病知識(shí)。