巴特綜合征即Bartter綜合征以低血鉀性堿中毒，血腎素、醛固酮增高但血壓正常，腎小球旁器增生和肥大為特征。早期表現(xiàn)為多尿、煩渴、便秘、厭食和嘔吐，多見(jiàn)于5歲以下小兒，已認(rèn)為是由離子通道基因突變引起的臨床綜合征。
巴特綜合征即Bartter綜合征以低血鉀性堿中毒，血腎素、醛固酮增高但血壓正常，腎小球旁器增生和肥大為特征。早期表現(xiàn)為多尿、煩渴、便秘、厭食和嘔吐，多見(jiàn)于5歲以下小兒，已認(rèn)為是由離子通道基因突變引起的臨床綜合征。
1962年Bartter首次報(bào)告2例，以后陸續(xù)有類(lèi)似報(bào)告本病較少見(jiàn)，迄今報(bào)告幾百例，國(guó)內(nèi)已報(bào)告幾十例。但更多病例可能被漏診。據(jù)瑞典28例回顧性研究，估計(jì)發(fā)病率為19/100萬(wàn)世界各地及所有種族均有報(bào)告，但黑人發(fā)病率偏高，女性稍多于男性明確診斷年齡最早為孕20周最晚至50歲本病常見(jiàn)于兒童，5歲之前出現(xiàn)癥狀者占半數(shù)以上本病發(fā)病有明顯的家族傾向，但罕見(jiàn)垂直遺傳。曾有報(bào)道一個(gè)家族2個(gè)家庭中有4個(gè)病人遺傳方式符合常染色體隱性遺傳。
本病原發(fā)病因尚無(wú)定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是常染色體隱性遺傳性疾病。曾有一家9個(gè)同胞中5個(gè)患病和一家連續(xù)二代4例患病的報(bào)告?？赡艿脑蛴轩?
1.氯化鈉丟失性腎小管缺陷 近端腎小管缺陷、遠(yuǎn)端腎小管缺陷、遠(yuǎn)端和近端腎小管缺陷、髓襻升支粗段缺陷、為膜缺陷的一部分等。
2.失鉀性腎小管缺陷。
3.腎前列腺素產(chǎn)生過(guò)多。
4.血管壁對(duì)血管緊張素Ⅱ反應(yīng)低下。
5.原發(fā)性腎小球旁器增生。
6.原發(fā)性利鈉心房肽增高。
有多種假說(shuō)，還沒(méi)有一種理論能圓滿解釋本病的發(fā)病機(jī)制。
1.腎小管氯離子與鈉鉀離子的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病系由腎小管重吸收Cl-和Na+離子障礙所致。出現(xiàn)重吸收功能缺陷的部位有:
(1)近端腎小管:多無(wú)NH4+和HCO3-重吸收障礙。
(2)遠(yuǎn)端和近端腎小管均出現(xiàn)功能障礙:Na+、Cl-丟失增多，Na+呈負(fù)平衡，造成血容量減少，使腎素、血管緊張素和醛固酮分泌增加同時(shí)遠(yuǎn)端小管K+-Na+交換增加，排K+增加而導(dǎo)致低鉀血癥。
(3)髓襻升支粗段Na+、Cl-、K+共同轉(zhuǎn)運(yùn)功能缺陷:Cl-在此段是主動(dòng)重吸收，Na+隨之被動(dòng)重吸收。Cl-的主動(dòng)重吸收對(duì)尿濃縮機(jī)制起重要作用。而此段Cl-、Na+重吸收減少使K+重吸收也減少(正常時(shí)濾液中K+30%~40%在此段重吸收)，致低血鉀。低鉀血癥刺激了前列腺素E2的生成，并使血腎素和血管緊張素Ⅱ升高，因前列腺素E2升高后，血管對(duì)血管緊張素Ⅱ不敏感，因而血壓正常。有報(bào)道本癥患者存在腎臟稀釋功能受損，支持這一假說(shuō)。
現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)也揭示Bartter綜合征是一常染色體隱性遺傳病，由腎小管上皮細(xì)胞上的離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因突變所引起。已發(fā)現(xiàn)嬰兒型Batter綜合征存在NKCI2基因突變，該基因位于15q12~21，有16個(gè)外顯子，編碼1099個(gè)氨基酸為Na+-K+-2C1-通道，已發(fā)現(xiàn)20多種突變。經(jīng)典型Bartter綜合征系由CICNKB基因突變所致，該基因位于1q38，編碼含687個(gè)氨基酸的細(xì)胞基底側(cè)的Cl-通道，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)約20種突變類(lèi)型成人型Bartter綜合征又稱(chēng)Bartter-Gietlman綜合征，系由噻嗪敏感的Na+-K+通道基因(SCI12A3)突變所致，該基因定位于16q913，編碼1021個(gè)氨基酸，已發(fā)現(xiàn)多達(dá)40種突變。此外還有一些病人中發(fā)現(xiàn)鉀通道基因(ROWK)突變。因此Batter綜合征可以認(rèn)定為由上述幾種離子通道基因突變引起的臨床綜合征。
2.血管對(duì)血管緊張素反應(yīng)低下 Bartter最初認(rèn)為，血管壁對(duì)血管緊張素Ⅱ反應(yīng)低下為本病原因。由此產(chǎn)生血管張力減低，腎臟灌注減少，刺激腎小球旁器代償性增生肥大，使腎素、血管緊張素和醛固酮分泌增多，排K+增多，產(chǎn)生低血鉀。由于血管對(duì)血管緊張素Ⅱ反應(yīng)低下，故血壓正常，但不能解釋患者為何無(wú)鈉潴留和血容量增多。
3.腎臟前列腺素產(chǎn)生過(guò)多 1981年Dunn提出腎臟生成前列腺素過(guò)多可能是本病的原因，前列腺素通過(guò)直接作用或通過(guò)促進(jìn)尿鈉排出，使腎素分泌增加，因而促進(jìn)血管緊張素Ⅱ生成醛固酮釋放和排K+，前列腺素對(duì)醛固酮合成直接有作用，還可使血管張力減低改變血管對(duì)血管活性物質(zhì)包括血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)鶒。雖然前列腺素使尿Na+排出增多可能是由于非特異性血流動(dòng)力學(xué)作用(類(lèi)似于其他血管擴(kuò)張藥)，但前列腺素E2可使集合管Na+重吸收以及腎髓升支粗段對(duì)C1-重吸收減少，因此引起排K+增多和低鉀血癥。但一些學(xué)者認(rèn)為這并不是本病原發(fā)性發(fā)病機(jī)理，因?yàn)樵诓糠直静』颊咧形匆?jiàn)前列腺素產(chǎn)生和排出增多，而且大多數(shù)患者應(yīng)用前列腺素合成抑制劑時(shí)僅能部分改善癥狀，應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥時(shí)即使尿前列腺素E2排出完全正常，失Cl和尿濃縮功能障礙也無(wú)逆轉(zhuǎn)，因而前列腺素增多更可能是繼發(fā)的血管緊張素Ⅱ、腎素和加壓藥都可能刺激磷脂酶A使腎臟生成前列腺素增加，低血鉀也可使腎臟合成的前列腺素E2增加，當(dāng)限水后可轉(zhuǎn)為正常這提示本病時(shí)前列腺素排出增多是由于多尿所致。由于應(yīng)用吲哚美辛有時(shí)能使本癥異常表現(xiàn)全部恢復(fù)正常，因此，部分病人可能確定存在原發(fā)性前列腺素生成過(guò)多，在本病的發(fā)生發(fā)展發(fā)病機(jī)制中起重要作用。
本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以低血鉀癥狀為主。胎兒期Bartter綜合征表現(xiàn)為間歇性發(fā)作的多尿，致孕22~24周出現(xiàn)羊水過(guò)多，需反復(fù)抽羊水，以阻止早產(chǎn)。
兒童型最常見(jiàn)癥狀為生長(zhǎng)延緩(51%)其次為肌乏力(41%)，還有消瘦(3l%)多尿(28%)、抽搐(26%)煩渴(26%)等。
成人型最常見(jiàn)癥狀為肌乏力(40%)，其次為疲勞(21%)、抽搐(26%)，較少見(jiàn)癥狀有輕癱、感覺(jué)異常遺尿、夜間多尿、便秘、惡心、嘔吐甚至腸梗阻，嗜鹽、醋或酸味腌菜直立性低血壓身材矮小、智力障礙痛風(fēng)高鈣尿癥，腎鈣化進(jìn)行性腎功能衰竭佝僂病鎂缺乏，紅細(xì)胞增多癥等
值得注意的是，部分病人(10%小兒，成人37%)無(wú)癥狀，因其他原因就診時(shí)被診斷。曾報(bào)告2例本病患者有特殊面容，頭大、前額突出、臉呈三角形耳郭突出、大眼睛、口角下垂。
并發(fā)癥:
可并發(fā)低血鉀、直立性低血壓智力障礙、驚厥痛風(fēng)、佝僂病腎鈣化進(jìn)行性腎功能衰竭等。
本病診斷要點(diǎn)為:
1.低鉀血癥(1.5~2.5mmol/L)。
2.高尿鉀(>20mmol/L)。
3.代謝性堿中毒(血漿HCO3->30mmol/L)
4.高腎素血癥。
5.高醛固酮血癥。
6.對(duì)外源性加壓素不敏感
7.腎小球旁器增生
8.低氯血癥(尿氯>20mmol/L)。
9.血壓正常。
臨床上可按圖1所示Bartter綜合征診斷步驟來(lái)逐步確診該病
1.原發(fā)性醛固酮增多癥 可出現(xiàn)低血鉀和高醛固酮血癥，但有高血壓和低腎素血癥，對(duì)血管緊張素反應(yīng)敏感。
2.假性醛固酮增多癥(IAddle綜合征) 也呈低血鉀性代謝性堿中毒但有高血壓、低腎素血癥和低醛酮血癥。
3.假性Bartter綜合征 由于濫用利尿劑瀉劑或長(zhǎng)期腹瀉引起鶒，丟失鉀和氯化物，出現(xiàn)低鉀血癥，高腎素血癥和高醛固酮血癥，但停用上述藥物，癥狀好轉(zhuǎn)。
大多數(shù)病例有顯著低鉀血癥，一般在2.5mmol/L以下，最低可至1.5mmol/L。代謝性堿中毒也為常見(jiàn)表現(xiàn)，血HCO3-增高(28~45mmol/L)，血H+值受代謝機(jī)制、低血鉀或腎功能不全的影響而增高或正常，還可出現(xiàn)低鈉或低氯血癥，嬰幼兒低氯血癥和堿中毒最為嚴(yán)重，血氯可低至(62±9)mmol/L。高腎素血癥、高醛固酮血癥以及對(duì)血管緊張素和加壓素不敏感也是本病的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。另有報(bào)道血尿前列腺素增高，緩激肽和腎血管舒緩素排泄增加，尿?yàn)榈蜐B性，pH為堿性鶒腎濃縮稀釋功能常降低，約30%病人有蛋白尿，部分病人腎功能減退。有些病人還可出現(xiàn)高血鈣低血磷、低血鎂紅細(xì)胞內(nèi)鈉濃度增加和鈉外流減少，偶有高鈣尿癥。
腎活體組織檢查可見(jiàn)膜增生性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎鈣化等病理學(xué)改變。腎小球旁器的增生和肥大是本癥主要的病理學(xué)異常從這些細(xì)胞上可見(jiàn)到腎素合成增加的所有征象。電鏡檢查可見(jiàn)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體肥大可能為腎素沉著，腎素合成增加。免疫細(xì)胞化學(xué)已確認(rèn)致密斑細(xì)胞萎縮、明顯扁平致密斑結(jié)構(gòu)異常因不能反饋調(diào)節(jié)而引起腎素分泌異常。腎小球系膜細(xì)胞增生，形成了新月體腎小球周?chē)w維化，特別是小動(dòng)脈和微小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞被腎小球旁器細(xì)胞所替代，腎小動(dòng)脈增厚和硬化使入球動(dòng)脈灌注減少，又可促使腎素分泌增加，而后者又作用于血管平滑肌使血管收縮，腎小管萎縮空泡形成，腎髓質(zhì)可見(jiàn)間質(zhì)細(xì)胞增生，但補(bǔ)鉀后可迅速消失。
其它輔助檢查:
常規(guī)做影像學(xué)檢查，如X線檢查，B超和心電圖等檢查，必要時(shí)做腦電圖和腦CT等檢查。
相關(guān)檢查: pH(尿) 前列腺素 唾液醛固酮 尿前列腺素 尿醛固酮 尿鉀 尿鎂 抗利尿激素 皮質(zhì)醇 血漿腎素活性 血管緊張素1 醛固酮 鉀
1.補(bǔ)鉀 長(zhǎng)期大劑量口服氯化鉀以糾正低血鉀，劑量>10mmol/(kg·d)，年長(zhǎng)兒有時(shí)高達(dá)500mmol/d，但大劑量可致胃部不適和腹瀉，難以耐受
2.保鉀利尿劑 可采用螺內(nèi)酯(安體舒通)10~15mg/(kg·d)或氨苯蝶啶10mg/(kg·d)。
3.前列腺素合成酶抑制劑 如吲哚美辛(消炎痛)布洛芬、阿司匹林可改善臨床癥狀，糾正高腎素血癥和高醛固酮血癥。吲哚美辛(消炎痛)最為有效，劑量2~5mg/(kg·d)為避免水、鈉潴留，宜小劑量開(kāi)始。對(duì)吲哚美辛(消炎痛)耐藥的病例，可應(yīng)用布洛芬(異丁苯丙酸)代替。Dillan報(bào)告的10例患者中，6例用吲哚美辛(消炎痛)治療6~24月均顯著改善病情，生長(zhǎng)加速，但1例大劑量應(yīng)用后發(fā)生十二指腸潰瘍。
4.血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)移酶抑制劑 如卡托普利(巰甲丙脯酸)，有一定療效，劑量為0.5~1mg/(kg·d)，分3次口服。
5.普萘洛爾(心得安) β-腎上腺能阻滯藥可以降低腎素的活性但有效性尚未肯定。
6.氯化鎂 用于糾正低鎂血癥。
認(rèn)為，以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，如補(bǔ)鉀和保鉀利尿及小劑量吲哚美辛(消炎痛)合用鶒，較單獨(dú)應(yīng)用一種藥物療效更佳。
預(yù)后:
嬰兒期發(fā)病者癥狀重，1/3有智力障礙，可因脫水、電解質(zhì)紊亂及感染而死亡5歲以后發(fā)病者，幾乎全部都有生長(zhǎng)遲緩，部分患者呈進(jìn)行性腎功能不全，甚至發(fā)展為急性腎功能衰竭。有報(bào)道11例死亡病例中，10例年齡在1歲以下，多死于脫水、電解質(zhì)紊亂或反復(fù)感染，年長(zhǎng)及成人多死于慢性腎功能衰竭
預(yù)防:
因病因尚無(wú)定論，無(wú)確切預(yù)防措施。確診本病后應(yīng)積極對(duì)癥治療，以防止并發(fā)癥。
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