美托洛爾是臨床上常用的心血管藥物之一，具有減慢心率、降低耗氧、減少心排出量等作用 [1]。目前臨床上常用劑型包括酒石酸美托洛爾片、琥珀酸美托洛爾緩釋片，及酒石酸美托洛爾注射液 [2, 3]。三者雖看似大同小異，但實(shí)際應(yīng)用中卻不盡相同。下面我們結(jié)合指南共識及藥品說明書，一起了解美托洛爾到底怎么用。
一
主要作用機(jī)制
美托洛爾是一種高選擇性 β1 受體阻斷藥，幾乎無膜激活作用。其與心臟上的 β1 受體具有高度親和力，可有效阻斷 β1 受體，從而抑制過度激活的交感神經(jīng)活性，發(fā)揮降低血壓、減慢心率、改善心臟功能、抗心律失常等作用 [4]。
因此，臨床上主要用于治療高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭等心血管疾病。特別是對伴有快速型心律失常、冠心病的高血壓患者以及慢性心衰的患者，美托洛爾在治療過程中有著不可或缺的地位。
二
常見臨床應(yīng)用
1、高血壓
美托洛爾是六大基礎(chǔ)降壓藥之一，主要用于高血壓合并心率增快患者，可通過抑制交感神經(jīng)活性、抑制 RAAS、減慢心率發(fā)揮降壓作用，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。
指南推薦 [5-8]
相關(guān)指南共識建議內(nèi)容
《2020 ISH 全球高血壓實(shí)踐指南》對于合并特定適應(yīng)證，如心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、心房顫動，任何治療步驟均應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑。
《2019 年日本高血壓管理指南》β 受體阻滯劑均未列入一線用藥，但被列為主要降壓藥物。指南推薦 β 受體阻滯劑的使用指征為：年輕高血壓患者、交感神經(jīng)功能亢進(jìn)、勞力性心絞痛、心肌梗死后、高血壓并發(fā)心動過速、高血壓伴高心輸出量如甲狀腺功能亢進(jìn)、高腎素型高血壓和主動脈夾層。
《中國高血壓防治指南 2018 年修訂版》β 受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。
《β 受體阻滯劑治療高血壓的臨床應(yīng)用建議》（2019）高血壓合并缺血性外周血管疾病的患者，可使用 α、β 受體阻滯劑或高選擇性 β1 受體阻滯劑。應(yīng)根據(jù)高血壓患者的個(gè)體特點(diǎn)，優(yōu)先選用美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。
用法用量
劑型及規(guī)格說明書用法用量
片劑、膠囊25 mg；50 mg；100 mg口服；劑量應(yīng)個(gè)體化，以避免心動過緩的發(fā)生；應(yīng)空腹服藥，進(jìn)餐時(shí)服藥可使美托洛爾的生物利用度增加 40%；每日 100~200 mg，分 1~2 次服用 [9-11]。
緩釋片 47.5 mg；95 mg47.5~95 mg，一日 1 次；服用 95 mg 無效的患者可聯(lián)用其它抗高血壓藥，最好是利尿劑和二氫吡啶類的鈣拮抗劑，或者增加劑量 [3]。
控釋片25 mg；50 mg；100 mg口服；一日 0.1 g，早晨頓服或遵醫(yī)囑 [12]。
2、心絞痛
β 受體阻滯劑通過抑制心臟 β 腎上腺素能受體，減少心肌耗氧量，通過延長舒張期以增加缺血心肌灌注，從而減少心絞痛發(fā)作和提高運(yùn)動耐量。只要無禁忌證，β 受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛（SCAD）患者的初始治療藥物。
指南推薦 [13-15]
相關(guān)指南共識建議內(nèi)容
《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（2020 年）》緩解癥狀與改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中 β 受體阻滯劑同時(shí)兼有兩方面的作用。目前更傾向于選擇性 β1 受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾等。
《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》只要無禁忌證，β 受體阻滯劑應(yīng)作為 SCAD 患者的初始治療藥物。
《冠心病合理用藥第 2 版》只要無禁忌證，β 受體阻滯劑應(yīng)作為慢性穩(wěn)定性心絞痛的初始治療首選藥物之一。特別適用于伴有高血壓、既往有心肌梗死病史或左心室功能不全的患者。建議優(yōu)先使用選擇性 β1 受體阻滯劑。
用法用量劑型及規(guī)格說明書用法用量
片劑、膠囊 25 mg；50 mg；100 mg一般一次 25~50 mg，一日 2~3 次，或一次 100 mg，一日 2 次 [9-11]。
緩釋片 47.5 mg；95 mg95~190 mg，一日 1 次；需要時(shí)可合用硝酸酯類藥物或增加劑量 [3]。
控釋片25 mg；50 mg；100 mg口服；一日 0.1 g，早晨頓服或遵醫(yī)囑 [12]。
3、急性心肌梗死
β 受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。
指南推薦 [16-19]
相關(guān)指南共識建議內(nèi)容
《ST 段抬高型心肌梗死基層合理用藥指南 2021》如無禁忌癥，應(yīng)于發(fā)病 24 h 內(nèi)常規(guī)口服 β 受體阻滯劑。
《急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》無禁忌證的 STEMI 患者應(yīng)在發(fā)病后 24 h 內(nèi)開始口服 β 受體阻滯劑（I，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2~3 天后換用相應(yīng)劑量的長效緩釋制劑。
《2020 ESC 非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征指南》為降低全因死亡、心血管死亡和心血管疾病的發(fā)生率，對于既往有心肌梗死史的患者，應(yīng)考慮長期口服 β 受體阻滯劑。
《非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征基層診療指南（2019 年）》如無禁忌癥，盡早使用 β 受體阻滯劑，使靜息目標(biāo)心率控制在 50~60 次/min，并長期維持。
用法用量
劑型及規(guī)格說明書用法用量
注射液 5 mL（5 mg : 45 mg）可先靜脈注射美托洛爾1 次 2.5~5 mg（2 分鐘內(nèi)），每 5 分鐘 1 次，共 3 次，總劑量為 10~15 mg [20]。
片劑、膠囊 25 mg；50 mg；100 mg靜脈注射之后 15 分鐘開始口服 25~50 mg，每 6~12 小時(shí) 1 次，共 24~48 小時(shí)，然后口服一次 50~100 mg，一日 2 次 [9-11]。
4、心力衰竭
慢性心力衰竭（HFrEF）治療目標(biāo)是改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率。臨床試驗(yàn)已證實(shí) HFrEF 患者長期應(yīng)用 β 受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛），能改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險(xiǎn)。
指南推薦 [21-23]
相關(guān)指南共識建議內(nèi)容
《2022 AHA/ACC/HFSA 指南：心力衰竭》對于目前或以前有癥狀的 HFrEF 患者，建議使用 3 種 β 受體阻滯劑中的 1 種（如比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸美托洛爾緩釋片）以降低死亡率和住院率。
《2021 ESC 指南：急性和慢性心力衰竭的診斷和治療》推薦對穩(wěn)定 HFrEF 患者使用 β 受體阻滯劑以降低 HF 住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
《中國心力衰竭診斷和治療指南 2018》病情相對穩(wěn)定的 HFrEF 患者均應(yīng)使用 β 受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受。
用法用量
劑型及規(guī)格說明書用法用量
片劑、膠囊25 mg；50 mg；100 mg應(yīng)在使用洋地黃和（或）利尿劑等抗心力衰竭的治療基礎(chǔ)上使用本藥；起初一次 6.25 mg，一日 2~3 次，以后視臨床情況每數(shù)日至一周一次增加 6.25~12.5 mg，一日 2~3 次，最大劑量可用至一次 50~100 mg，一日 2 次 [9-11]。
緩釋片 47.5 mg；95 mg心功能 II 級 [3]
治療起始的二周內(nèi)，推薦的起始用量為 23.75 mg，一日一次；二周后劑量可增至 47.5 mg，一日一次；此后每二周劑量可加倍；長期治療的目標(biāo)用量為 190 mg，一日一次。
心功能 III-IV 級 [3]
推薦的起始用量為 11.875 mg，一日一次；1~2 周后，劑量可加至 23.75 mg，一日一次；再過二周后，劑量可增至 47.5 mg，一日一次；對于那些能耐受更高劑量的患者，每二周可將劑量加倍，最大可至 190 mg，一日一次。
心功能 IV 級 [3]
對于嚴(yán)重心力衰竭患者，只能由那些對心力衰竭治療特別訓(xùn)練有素的醫(yī)生決定是否開始用琥珀酸美托洛爾緩釋片治療。
5、心律失常
β 受體阻滯劑為 II 類抗心律失常藥物，包括選擇性 β1 受體阻滯劑美托洛爾和比索洛爾，主要用于治療竇性心動過速或降低室上性心律失常的快速心室反應(yīng)；可預(yù)防心肌梗死、心功能不全合并的惡性心律失常及猝死并降低病死率。也用于長 QT 綜合征（LQTS）和兒茶酚胺敏感型室性心動過速（室速）等。
指南推薦 [24-26]
相關(guān)指南共識建議內(nèi)容
《抗心律失常藥物臨床應(yīng)用中國專家共識》美托洛爾用于治療室上性快速心律失常，包括竇速、房撲和房顫的心室率控制；缺血性心臟病合并快速心律失常；減少室上性或室性心律失常相關(guān)癥狀；改善射血分?jǐn)?shù)降低的 HFrEF 患者的預(yù)后。
《2020 室性心律失常中國專家共識（2016 共識升級版）》β 受體阻滯劑的安全性良好且可有效治療室性心律失常、降低猝死風(fēng)險(xiǎn)，因此是一線常用藥。
《2018 EHRA/ESC 共識：抗心律失常藥物的臨床用藥及臨床決策制定》血運(yùn)重建、β 受體阻滯劑、他汀治療和消除觸發(fā)因素（如電解質(zhì)紊亂）是預(yù)防冠狀動脈疾病患者心源性猝死的關(guān)鍵因素。此外，β 受體阻滯劑用于復(fù)發(fā)性多形性室速。
用法用量劑型及規(guī)格說明書用法用量
片劑、膠囊25 mg；50 mg；100 mg一般一次 25~50 mg，一日 2~3 次，或一次 100 mg，一日 2 次；最大劑量一日不應(yīng)超過 300~400 mg [5-7]。
注射液 5 mL（5 mg : 45 mg）室上性快速型心律失常 [20]
成人劑量 5 mg，用葡萄糖稀釋后，以每分鐘 1~2 mg 速度緩慢靜脈注射，如病情需要 5 分鐘后重復(fù)注射一次；視病情而定，總劑量 10~15 mg；靜脈注射后 4~6 小時(shí)，心律失常已經(jīng)控制，用口服膠囊或片劑維持，每天 2~3 次，每次劑量不超過 50 mg；推薦的靜脈給藥最大劑量為 20 mg。
誘導(dǎo)麻醉或麻醉期間治療心律失常 [20]
成人劑量 2 mg，采用每分鐘 1~2 mg 速度緩慢靜脈注射，根據(jù)需要及耐受程度可以重復(fù)注射 2 mg，必要時(shí)最大總量為 10 mg。
預(yù)防和治療心肌缺血、懷疑的或確診的急性心肌梗死伴快速心律失常和胸痛 [20]
馬上靜脈給藥 5 mg；這一劑量可在間隔 2 分鐘后重復(fù)給予，直到最大劑量 15 mg；有下列情況的患者不能立即靜脈給藥：心率 < 70 次/分，收縮壓 < 110 mmHg 或 I 度房室傳導(dǎo)阻滯。
三
常見不良反應(yīng)
服用美托洛爾的不良反應(yīng)約為 10%，通常與劑量有關(guān)。
1、心血管方面：心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、血壓降低、心衰加重。
2、消化系統(tǒng)方面：惡心、腹瀉、便秘。
3、可引起疲乏、眩暈、抑郁、頭痛、多夢、失眠等。
4、可引起支氣管痙攣，使慢性阻塞性肺病和哮喘的肺部疾病加重。因此，慢性阻塞性肺病和哮喘患者慎用。
5、可引起外周血管痙攣，加重外周血管缺血，導(dǎo)致四肢冰冷、脈搏不能觸及、雷諾現(xiàn)象等。
6、影響糖代謝，使血糖升高，并可能掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖反應(yīng)。在使用過程中需監(jiān)測血糖，糖尿病患者慎用。
7、影響男性性功能，尤其是大劑量使用可致勃起障礙。
四
禁忌癥
并不是所有的心血管疾病都可以用美托洛爾來治療，有下列情況患者禁用美托洛爾：
1、 心源性休克；
2、 病態(tài)竇房結(jié)綜合征，II/III 度房室傳導(dǎo)阻滯；
3、 不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭；
4、 有癥狀的心動過緩（心率 < 45 次/分）、P-Q 間期 > 0.24 秒或低血壓（收縮壓 < 100 mmHg）；
5、 伴有壞疽危險(xiǎn)的嚴(yán)重外周血管疾病；
6、對本品中有任何成分或其他 β 受體阻滯劑過敏者。
五
小結(jié)
美托洛爾通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率的作用，在心律失常、心力衰竭、高血壓等疾病治療方面有顯著療效。另外，美托洛爾還具有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、治療甲亢和心臟神經(jīng)官能癥等作用。用量上，美托洛爾一般從低劑量起始，逐漸加量至最大耐受劑量（以心率不低于 45 次/分和無新的嚴(yán)重的哮喘）。由于本類藥品起效時(shí)間慢和治療時(shí)程長，患者依從性較低，容易因突然停藥而出現(xiàn)撤藥反應(yīng)。應(yīng)在使用時(shí)嚴(yán)密觀察，注意不良反應(yīng)的發(fā)生，及時(shí)就醫(yī)和調(diào)整用藥。
審核專家
專家點(diǎn)評
β 受體阻滯劑在心血管疾病的預(yù)防和治療中具有重要的臨床地位，適應(yīng)癥較為廣泛。美托洛爾是選擇性 β1 受體阻滯劑，不同品種 β 受體阻滯劑對 β1 受體的選擇性排序?yàn)椋罕人髀鍫?> 倍他洛爾 > 美托洛爾 > 阿替洛爾 > 普萘洛爾 [27]。
重組細(xì)胞中表達(dá)的放射性標(biāo)記人 β1 和 β2 腎上腺素受體的 β 受體阻滯劑的 KI 值（nM） [27]
美托洛爾為中度脂溶性藥物，首過效應(yīng) ~50%，生物利用度 40~50%，主要在肝臟代謝（經(jīng) CYP2D6），尿中原形藥物的比例僅 < 5% 至 10%，CYP2D6 弱代謝者比例有所增加。
美托洛爾的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)主要包括：
（1）監(jiān)測心率：若心率 < 55 次/min 應(yīng)減量并密切觀察心率及病情變化。
（2）如無特殊理由，不應(yīng)驟然停用長期服用的美托洛爾。
（3）長期、大劑量應(yīng)用美托洛爾可能影響糖脂代謝，與降糖藥物聯(lián)用時(shí)，可能會掩蓋低血糖反應(yīng)，故謹(jǐn)慎用于代謝綜合征、糖代謝異常者，監(jiān)測血糖、血脂。
（4）長期與噻嗪類利尿劑聯(lián)用，可增加糖脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)。
（5）禁用于哮喘或支氣管痙攣性慢性阻塞性肺病（COPD），但合并無支氣管痙攣的 COPD 的心血管疾病患者，仍可從 β 受體阻滯劑治療中獲益。
（6）與地爾硫?或維拉帕米聯(lián)用可增加對竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制，并增加負(fù)性肌力作用。
