一劃時(shí)代的事件不僅改變了外科的未來(lái)，甚至改變了整個(gè)醫(yī)學(xué)的未來(lái)。
今天，通過(guò)吸入麻醉氣體誘導(dǎo)全身麻醉仍然是一項(xiàng)極為重要的技術(shù)，特別是對(duì)于兒童及智力或發(fā)育障礙或有針頭恐懼癥的患者。
《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）在“臨床醫(yī)學(xué)視頻”欄目發(fā)表波士頓醫(yī)學(xué)中心Rafael Ortega教授等錄制的《吸入誘導(dǎo)麻醉》視頻，包括適應(yīng)證、藥代動(dòng)力學(xué)特征、患者準(zhǔn)備、吸入誘導(dǎo)麻醉方法及并發(fā)癥等重要知識(shí)點(diǎn)。
我們?cè)诖撕?jiǎn)介吸入誘導(dǎo)麻醉的主要內(nèi)容，并發(fā)表中文字幕視頻。
適應(yīng)證
吸入誘導(dǎo)麻醉最常用于兒童，他們?cè)谇逍褷顟B(tài)下靜脈穿刺會(huì)感到疼痛或痛苦，也可用于獲得靜脈通路困難的成人患者及智力或發(fā)育障礙或有針頭恐懼癥的患者。吸入誘導(dǎo)麻醉也用于自發(fā)性呼吸停止可能有害的患者，例如前縱隔腫物導(dǎo)致氣道或心血管受壓的患者。然而，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持這樣的觀點(diǎn)，即采用吸入誘導(dǎo)麻醉并維持自主呼吸比正壓通氣能更有效地防治氣道塌陷。對(duì)于有多種藥物過(guò)敏的患者，應(yīng)考慮采用吸入誘導(dǎo)麻醉，因?yàn)槲肼樽硭幍倪^(guò)敏反應(yīng)極為罕見(jiàn)。
盡管吸入誘導(dǎo)有其獨(dú)特價(jià)值，但由于視頻喉鏡等技術(shù)的進(jìn)步，吸入誘導(dǎo)麻醉在困難氣道管理中已不再使用。新藥物，如異丙酚和右美托咪啶的研發(fā)，以及使用sugamadex快速逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻斷劑的影響的能力，也降低了吸入誘導(dǎo)麻醉的需求。
靜脈誘導(dǎo)全麻是麻醉誘導(dǎo)的首選方法，它比吸入誘導(dǎo)更快，并發(fā)癥更少。易患惡性高熱的患者禁忌使用吸入誘導(dǎo)。相對(duì)禁忌證包括血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和顱內(nèi)壓升高，已知有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者也要謹(jǐn)慎采用吸入誘導(dǎo)。
藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)
常用強(qiáng)效吸入麻醉藥如七氟烷，是非電離鹵代醚，分子量小，通過(guò)簡(jiǎn)單的擴(kuò)散很容易穿過(guò)半透膜。另一種吸入麻醉藥氧化亞氮是低效無(wú)機(jī)化合物，可作為強(qiáng)效藥物的輔助劑。氧化亞氮的給藥濃度比強(qiáng)效吸入麻醉劑高很多，可以迅速?gòu)浬⒅脸溆袣怏w的空間。罹患?xì)庑亍B內(nèi)積氣或腸梗阻的患者以及有靜脈或動(dòng)脈空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免使用。
吸入麻醉藥的吸收是一個(gè)被動(dòng)過(guò)程，吸收速度由氣體的溶解性、肺泡濃度梯度和肺泡膜的面積和厚度決定。圖1展示了麻醉藥吸收過(guò)程，展現(xiàn)了肺泡中麻醉藥濃度分?jǐn)?shù)（FA）與吸入麻醉藥濃度分?jǐn)?shù)（FI）比值隨時(shí)間變化情況。
圖1. 吸入麻醉藥的吸收
FA與FI比值增速取決于進(jìn)入肺的麻醉藥量和從肺彌散入血的麻醉藥量。因此，在誘導(dǎo)過(guò)程中，吸入麻醉藥的溶解性越低，肺泡中的藥物濃度上升越快。一旦達(dá)到曲線(xiàn)的拐點(diǎn)，肺泡中麻醉藥的彌散速度就會(huì)減慢，F(xiàn)A與FI的比值逐漸接近1。嬰兒和兒童的FA與FI比值上升速度快于成人。這種差異源于嬰兒和兒童的肺泡通氣與功能殘氣量的比例大于成人。
加速吸入麻醉藥誘導(dǎo)麻醉的常用方法是給予高于肺泡中預(yù)期目標(biāo)濃度的麻醉藥。麻醉氣體從肺部通過(guò)肺泡-毛細(xì)血管膜進(jìn)入體循環(huán)，動(dòng)脈血將麻醉藥迅速輸送到高灌注器官，例如大腦。隨著時(shí)間的推移，肌肉、脂肪及其他低灌注組織中的麻醉藥濃度也會(huì)上升。
在任何時(shí)間點(diǎn)，吸入麻醉藥在某一組織中的濃度取決于該藥在肺泡和動(dòng)脈血中的分壓、該組織的血流量以及該藥物的溶解度。在美國(guó)，最常用于吸入誘導(dǎo)的麻醉藥是七氟烷，地氟烷和異氟烷有刺激性，耐受性較差，而氧化亞氮的麻醉效果弱，不能單獨(dú)用于吸入誘導(dǎo)麻醉。
患者準(zhǔn)備
術(shù)前訪視患者或其監(jiān)護(hù)人（如果有監(jiān)護(hù)人的話(huà)），解釋麻醉過(guò)程，描述患者在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中可能體驗(yàn)到的感覺(jué)，如吸入麻醉劑的刺激性，頭暈和定向障礙。如果患者是兒童，向其父母或監(jiān)護(hù)人解釋麻醉過(guò)程。為了減輕兒童患者的焦慮，可提供玩具和游戲。兒科專(zhuān)家在場(chǎng)，幫助兒童應(yīng)對(duì)手術(shù)的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員，可能有所幫助。父母或監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)可幫助患者遵守指示。針對(duì)兒童患者，向他們介紹面罩，鼓勵(lì)他們裝飾面罩或涂上芳香的氣味可能有所裨益。
給予抗焦慮藥物，如苯二氮?類(lèi)，對(duì)沒(méi)有靜脈通路的患者可有所幫助。如果給予麻醉前用藥，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜水平。
將病人轉(zhuǎn)移到擔(dān)架上，并將患者帶到麻醉室。盡量減少噪音和不必要的談話(huà)，幼兒和智力或發(fā)育障礙患者，可能對(duì)包括聲音和觸覺(jué)在內(nèi)的刺激特別敏感。
臨床工作中，口罩和其他個(gè)人防護(hù)設(shè)備（PPE）的使用也在迅速變化，原因是SARS-CoV-2疫情及其變異株的影響。臨床醫(yī)生應(yīng)遵循機(jī)構(gòu)指南。
設(shè)備
吸入誘導(dǎo)所必需的設(shè)備包括帶呼吸回路的麻醉藥輸送裝置；生理監(jiān)測(cè)儀，包括無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)儀、脈搏氧、二氧化碳和心電圖監(jiān)測(cè)儀；吸引設(shè)施；氣道管理設(shè)備，例如透明面罩，口或鼻通氣道，有手柄和葉片的喉鏡，聲門(mén)上氣道設(shè)備和氣管導(dǎo)管；急救藥物，如用于肌內(nèi)或靜脈注射的琥珀膽堿和阿托品；建立靜脈通路的設(shè)備；麻醉藥物，包括誘導(dǎo)藥物和神經(jīng)肌肉阻滯劑。要確保所有設(shè)備正常工作，并確保所選的設(shè)備與患者年齡和體型匹配。
吸入誘導(dǎo)麻醉的實(shí)施 在準(zhǔn)備和誘導(dǎo)過(guò)程中放置監(jiān)測(cè)儀可能會(huì)引起部分患者躁動(dòng)。首先將脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀安裝好，只要患者能忍受，便可將其他的生理監(jiān)測(cè)儀安裝好。
開(kāi)始給氧，完全打開(kāi)可調(diào)的限壓閥，確保呼吸回路沒(méi)有阻力。告訴患者你要把面罩放在他的臉上，要注意這可能會(huì)引起患者的焦慮和幽閉恐懼癥。指導(dǎo)患者正常呼吸。打開(kāi)蒸發(fā)器，逐漸增加麻醉藥吸入濃度。
保證面罩密封良好，任何環(huán)境空氣的吸入，都會(huì)稀釋麻醉藥濃度，從而延長(zhǎng)誘導(dǎo)時(shí)間。密封不良也會(huì)影響到二氧化碳監(jiān)測(cè)儀和肺活量監(jiān)測(cè)儀的準(zhǔn)確性，并可能使醫(yī)護(hù)人員暴露在吸入麻醉藥中。
患者每次呼吸時(shí)，注意觀察面罩上的霧氣，患者胸部的起伏，患者面部和嘴唇的顏色以及二氧化碳描記圖。仔細(xì)聆聽(tīng)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀的頻率與聲調(diào)?；颊叩囊庾R(shí)會(huì)逐漸喪失。
在麻醉過(guò)程中，患者可能會(huì)焦躁不安，并有不自主動(dòng)作。如果這些動(dòng)作幅度過(guò)大，可能需要對(duì)患者加以約束。患者還可能有呼吸不規(guī)律，心動(dòng)過(guò)速和高血壓。在麻醉過(guò)程中，患者的上下肢經(jīng)常變得僵硬，腹壁張力增加，患者睫毛反射消失，瞳孔增大，可能會(huì)出現(xiàn)非同向偏斜，可能出現(xiàn)結(jié)膜充血（圖2），淚液分泌增多。
圖2. 非同向偏斜
在此期間，氣道反射呈高反應(yīng)性。試圖連接更多的監(jiān)護(hù)儀或建立靜脈通路，可能會(huì)誘發(fā)喉痙攣。必要時(shí)，應(yīng)通過(guò)抬頭舉頦法和托頜法等來(lái)維持氣道。考慮插入口腔或鼻腔通氣道。如有必要，調(diào)節(jié)限壓閥以提供正壓通氣。
觀察儲(chǔ)氣囊的運(yùn)動(dòng)情況，與患者吸氣同步觸摸或壓迫氣囊，可了解患者的呼吸力度及肺順應(yīng)性。要做好胃內(nèi)容物反流和分泌物積聚的準(zhǔn)備，這需要將口腔內(nèi)的液體吸走。
繼續(xù)提高吸入麻醉藥的濃度，患者的呼吸應(yīng)該逐漸變得更加規(guī)律，心率變慢，瞳孔收縮，目光變?yōu)橥蚬惨暎瑴I液分泌減少。
一旦患者達(dá)到較深的麻醉深度，肌張力就會(huì)下降，此時(shí)，放置任何監(jiān)測(cè)均是安全的，并可嘗試建立靜脈通路。給予更多的麻醉藥物，如果需要的話(huà)，繼續(xù)放置氣道內(nèi)器械和氣管插管。然而，在氣管插管之前，應(yīng)考慮減少或停止使用吸入麻醉藥，以避免在聽(tīng)診呼吸聲時(shí)出現(xiàn)非預(yù)期的濃度。
一旦氣道安全，便可調(diào)整吸入藥物濃度，使之可維持麻醉。對(duì)于能夠遵循指示的患者，另一種方法是使用一口氣法誘導(dǎo)麻醉。即患者在一次呼吸中吸入高濃度的麻醉藥。無(wú)論哪種方法，氧化亞氮均可用作輔助誘導(dǎo)。氧化亞氮沒(méi)有刺激性，可加速?gòu)?qiáng)效吸入麻醉藥的誘導(dǎo)過(guò)程。
呼吸回路中充滿(mǎn)100%的氧氣、8%七氟烷。指導(dǎo)患者用力呼出殘氣，然后直接從面罩中盡量深吸氣。告訴患者盡可能長(zhǎng)時(shí)間屏住呼吸，然后正常呼吸直到意識(shí)消失。
在嘗試插管前停用氧化亞氮，以保證吸入氧濃度較高，始終要確?；颊叩奈胙鯘舛茸銐蚋?。連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。
并發(fā)癥
全麻吸入誘導(dǎo)的并發(fā)癥包括窒息、氣道阻塞、誤吸、喉痙攣、心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)以及循環(huán)崩潰等。臨床醫(yī)生必須時(shí)刻保持警惕，準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)這些并發(fā)癥和其他并發(fā)癥。
總結(jié) 對(duì)于經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生，吸入誘導(dǎo)全身麻醉對(duì)兒童和成人都是一種可靠的技術(shù)。對(duì)于臨床醫(yī)生，了解藥理學(xué)、設(shè)備和方法極為重要。這樣才能提供適當(dāng)?shù)闹委煵⒈苊獠l(fā)癥。充分的準(zhǔn)備，精心選擇患者和持續(xù)監(jiān)測(cè)才能安全地吸入強(qiáng)效麻醉藥進(jìn)行全身麻醉。
參考文獻(xiàn)
Conley C, Brook K, Louca J, Haber A, Nozari A, Ortega R. Inhalational induction. N Engl J Med 2022;387:e19.
