55 歲男性，既往體健，因發(fā)熱咳嗽 3 天入院。
患者 3 天前發(fā)熱，熱峰 40 ℃，伴干咳、胸悶、乏力與反應(yīng)遲鈍、小便失禁。
查體：體溫 36.0 ℃，血壓 105/56 mmHg，R 35 次/分，指脈氧 92%（面罩無創(chuàng)通氣中，氧濃度 60%），嗜睡，呼之能應(yīng)，兩肺濕羅音，心率 90 次/分，律齊，無雜音，下肢無浮腫。
實驗室檢查：
血常規(guī)：WBC 4.05 × 109/L，N% 85.4%，淋巴細胞計數(shù) 0.38 ×109/L，CRP > 220 mg/L，PCT 14.99 ng/mL ；
血生化：AST 283 U/L，ALT 91 U/L，LDH > 2150 U/L，BUN 15 mmol/L ，Cr 295 μmol/L，Na+132.7 mmol/L；
血氣分析：PH 7.37，PaO266 mmHg（FiO2 60%），PaCO256 mmHg；
新冠核酸檢測（-）、流感檢測（-）；
胸部 CT：示左肺上葉與右肺中葉炎癥。
診斷：重癥社區(qū)獲得性肺炎、呼吸衰竭。
后因氧合持續(xù)惡化，急診氣管插管機械通氣后收入呼吸科。
當(dāng)時值班醫(yī)生分析認(rèn)為重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）病情危重，死亡率高，用碳青霉烯類聯(lián)合萬古霉素 / 利奈唑胺，「王牌 + 王牌」組合重拳猛擊，廣譜覆蓋耐藥革蘭陰性菌與耐藥革蘭陽性菌（包括 MRSA），大包圍合情合理，所以選擇了亞胺培南 / 西司他丁 + 萬古霉素經(jīng)驗性抗菌治療。對于需要入住 ICU 的無基礎(chǔ)病青壯年罹患重癥 CAP 的患者，推薦青霉素類 / 酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年然或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥（II B）。# 無基礎(chǔ)病的青壯年可選擇包括厄他培南的 β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯方案，或者單用呼吸喹諾酮類；# 有基礎(chǔ)疾病或老年人則有推薦厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮（表 1）。（注：厄他培南是比較另類的碳青酶烯類，抗菌譜較窄，對銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發(fā)酵菌的抗菌作用較差，但半衰期較長，可 qd 使用，較為方便。）表 1 SCAP 的初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇此患者屬于無基礎(chǔ)疾病的青壯年，指南未推薦亞胺培南 / 西司他丁，也沒有推薦萬古霉素或利奈唑胺等抗 MRSA 藥物。IDSA/ATS 社區(qū)獲得性肺炎診治指南（2019 年）[2]：SCAP 方案：β-內(nèi)酰胺類 + 大環(huán)內(nèi)酯類或 β-內(nèi)酰胺類 + 呼吸喹諾酮類（表 2）表 2 社區(qū)獲得性肺炎標(biāo)準(zhǔn)治療方案
美國指南只是籠統(tǒng)的推薦了 β-內(nèi)酰胺類（包括青霉素類、頭孢類與碳青酶烯類等），也未推薦常規(guī)覆蓋 MRSA，使用萬古霉素或利奈唑胺。碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性強，對需氧、厭氧菌均具有抗菌作用，特別是對多重耐藥革蘭陰性桿菌，如產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細菌具有很強的抗菌活性。年齡 ≥ 65 歲或有基礎(chǔ)疾?。ㄈ绯溲孕牧λソ?、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）的住院 CAP 患者，要考慮腸桿菌科細菌感染的可能，此類患者應(yīng)進一步評估產(chǎn) ESBL 菌感染風(fēng)險（有產(chǎn) ESBL 菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長期住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等），高風(fēng)險患者經(jīng)驗性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦、厄他培南等（III B）[1]。2018 年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識》[3]要求多重耐藥菌感染的重癥患者才有使用碳青霉烯類抗菌藥物的指征，而本患者為無基礎(chǔ)疾病的青壯年，耐藥菌感染風(fēng)險不高。細菌耐藥已成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，是各國社會廣泛關(guān)注的世界性問題。臨床不合理使用碳青霉烯類等抗生素可導(dǎo)致細菌耐藥性增加，所以有必要嚴(yán)格掌握抗菌藥物，特別是碳青霉烯類等特殊級抗菌藥物的臨床應(yīng)用適應(yīng)證，以延緩耐藥菌的上升趨勢。目前比較棘手的耐藥菌是耐碳青酶烯的肺炎克雷伯菌（CRKP），CRKP 感染治療困難，死亡率較高，有諸多研究發(fā)現(xiàn)，先前碳青酶烯類暴露是 CRKP 感染的重要危險因素之一 [4]。我國社區(qū)獲得性耐藥甲西林金葡菌（CA-MRSA）并不多見，存在過度用藥的情況 [5]。社區(qū)金葡菌肺炎并不多見，一般見于流感病毒性肺炎后，此類患者可考慮覆蓋 MRSA。SCAP 重要的病原體還有軍團菌、衣原體，治療藥物為大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素等）、四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素）與喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星），而碳青酶烯類 + 萬古霉素 / 利奈唑胺這個王牌組合貌似很強大，但卻是無效的。所以這個王牌組合方案屬于過而不及，既存在過度治療，又存在治療不足，不應(yīng)常規(guī)使用。（我國阿奇霉素對肺炎支原體耐藥率較高，為何 SCAP 還推薦聯(lián)合阿奇霉素？主要原因是肺炎支原體肺炎是自限性疾病，重癥肺炎很罕見）此患者入院初始予經(jīng)驗性的亞胺培南 / 西司他丁 + 萬古霉素抗菌治療，但是仍持續(xù)高熱，氧合情況無好轉(zhuǎn)，第 5 天肺泡灌洗液報嗜肺軍團菌檢出，病原學(xué)診斷：軍團菌肺炎，遂切換為阿奇霉素抗菌治療，患者病情好轉(zhuǎn)，體溫漸正常，最終脫機拔管，順利出院。
1. 重癥肺炎不等同于耐藥菌感染，不必常規(guī)使用碳青霉烯類、萬古霉素 / 利奈唑胺等針對耐藥菌的抗生素；2. SCAP 首選 β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素 / 呼吸喹諾酮類，老年人或有基礎(chǔ)疾病存在耐藥菌風(fēng)險者可考慮使用碳青酶烯類；3. CA-MRSA 罕見，不宜常規(guī)使用萬古霉素或利奈唑胺；4. 規(guī)范診治與合理使用抗菌藥物以降低 SCAP 的死亡率，減緩細菌耐藥性的上升。
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