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社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是一種社區(qū)發(fā)生的急性感染病。重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）占住院CAP約5%~10%。SCAP患者最常見(jiàn)病原體有肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌；其次為腸桿菌屬、金黃色葡萄球菌、假單胞菌屬，需要插管的SCAP患者，銅綠假單胞菌也是重要的病原體。

SCAP是嚴(yán)重而危及生命的感染，治療方案的核心是必須能夠有效覆蓋所有可能的致病菌。許多國(guó)家制定了SCAP的診治指南，不同指南對(duì)患者分層標(biāo)準(zhǔn)及治療藥物不同，但總原則不變，即：覆蓋解釋患者病變特征和當(dāng)?shù)亓餍兄虏【约翱股啬退幮缘淖羁赡艿乃兄虏【?/span>

病例回顧

55 歲男性，既往體健，因發(fā)熱咳嗽 3 天入院。

患者 3 天前發(fā)熱，熱峰 40 ℃，伴干咳、胸悶、乏力與反應(yīng)遲鈍、小便失禁。

查體：體溫 36.0 ℃，血壓 105/56 mmHg，R 35 次/分，指脈氧 92%（面罩無(wú)創(chuàng)通氣中，氧濃度 60%），嗜睡，呼之能應(yīng)，兩肺濕羅音，心率 90 次/分，律齊，無(wú)雜音，下肢無(wú)浮腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：WBC 4.05 × 10⁹/L，N% 85.4%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.38 ×10⁹/L，CRP > 220 mg/L，PCT 14.99 ng/mL ；
血生化：AST 283 U/L，ALT 91 U/L，LDH > 2150 U/L，BUN 15 mmol/L ，Cr 295 μmol/L，Na⁺132.7 mmol/L；
血?dú)夥治觯篜H 7.37，PaO₂66 mmHg（FiO2 60%），PaCO₂56 mmHg；
新冠核酸檢測(cè)（-）、流感檢測(cè)（-）；
胸部 CT：示左肺上葉與右肺中葉炎癥。

診斷：重癥社區(qū)獲得性肺炎、呼吸衰竭。

后因氧合持續(xù)惡化，急診氣管插管機(jī)械通氣后收入呼吸科。

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當(dāng)時(shí)值班醫(yī)生分析認(rèn)為重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）病情危重，死亡率高，用碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合萬(wàn)古霉素 / 利奈唑胺，「王牌 + 王牌」組合重拳猛擊，廣譜覆蓋耐藥革蘭陰性菌與耐藥革蘭陽(yáng)性菌（包括 MRSA），大包圍合情合理，所以選擇了亞胺培南 / 西司他丁 + 萬(wàn)古霉素經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。

問(wèn)：以上方案是否合理？答：不合理

1. 《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》推薦

（1）無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年的重癥CAP患者，推薦青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物（阿莫西林/克拉維酸、阿莫西林/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦等）、三代頭孢菌素（靜脈：頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟等；口服：頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢泊肟酯等）、頭霉素類(lèi)（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢米諾）、氧頭孢烯類(lèi)（拉氧頭孢、氟氧頭孢）、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或單用呼吸喹諾酮類(lèi)靜脈治療；

（2）老年人或有基礎(chǔ)病的重癥CAP患者，推薦青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，或聯(lián)合呼吸喹諾酮類(lèi)；

（3）年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾病的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能。進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）菌感染風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類(lèi)、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等；

（4）有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的CAP，推薦有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他丁、美羅培南等），有抗假單胞菌活性的喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星），有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星、慶大霉素等），有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)三藥聯(lián)合。

此患者屬于無(wú)基礎(chǔ)疾病的青壯年，指南未推薦亞胺培南 / 西司他丁，也沒(méi)有推薦萬(wàn)古霉素或利奈唑胺等抗 MRSA 藥物。

此患者入院初始予經(jīng)驗(yàn)性的亞胺培南/ 西司他丁 + 萬(wàn)古霉素抗菌治療，但是仍持續(xù)高熱，氧合情況無(wú)好轉(zhuǎn)，第 5 天肺泡灌洗液報(bào)嗜肺軍團(tuán)菌檢出，病原學(xué)診斷：軍團(tuán)菌肺炎，遂切換為阿奇霉素抗菌治療，患者病情好轉(zhuǎn)，體溫漸正常，最終脫機(jī)拔管，順利出院。

2.《2019年美國(guó)IDSA/ATS成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南》推薦

（1）無(wú)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)的重癥CAP患者，推薦β-內(nèi)酰胺類(lèi)（氨芐西林/舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢洛林）聯(lián)合口服大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素、克拉霉素）或呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星）。

（2）有MRSA或銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的成人CAP患者，選擇抗MRSA藥物（萬(wàn)古霉素、利奈唑胺），抗銅綠假單胞菌藥物（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南）。

目前我國(guó)上市的碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物有5個(gè)品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。

碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，對(duì)需氧、厭氧菌均具有抗菌作用，特別是對(duì)多重耐藥革蘭陰性桿菌，如產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌有很強(qiáng)抗菌活性。

近年來(lái)，我國(guó)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)了一些不合理現(xiàn)象，碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌感染發(fā)病率呈急速上升趨勢(shì)，特別是碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌、碳青霉烯耐藥大腸埃希菌、碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、和碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌，因其具有高度耐藥性和快速傳播能力，給臨床診治及感染防控帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。

3.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》明確碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證

多重耐藥但對(duì)本類(lèi)藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌所致血流感染、下呼吸道感染等。

BMJ（2021）雜志發(fā)表的一篇綜述《Management of pneumonia in critically ill patients》表明，與非大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物相比，β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物能顯著改善重癥CAP患者預(yù)后。與氟喹諾酮類(lèi)藥物相比，β-內(nèi)酰胺類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物聯(lián)合治療的重癥肺炎患者14天和30天的死亡率更低。聯(lián)合治療的優(yōu)點(diǎn)是能夠覆蓋非典型病原體，并從大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的免疫調(diào)節(jié)作用中獲得潛在好處，以減輕細(xì)菌毒力因子和過(guò)度的全身炎癥反應(yīng)。

CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療必須基于臨床微生物思維，避免過(guò)度使用抗菌藥物，不必將抗菌藥物用到極致，適時(shí)考慮特殊病原體感染或非感染性肺疾病。

總之，對(duì)于重癥CAP患者，最初的治療是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)藥物與β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的聯(lián)合治療。β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的選擇是基于假單胞菌風(fēng)險(xiǎn)因素的存在，對(duì)MRSA的額外覆蓋也是基于特定風(fēng)險(xiǎn)因素的存在而決定。根據(jù)IDSA/ATS指南的建議，只有當(dāng)患者存在MRSA的危險(xiǎn)因素（先前的MRSA呼吸道隔離、最近90天住院和過(guò)去90天使用非腸道抗生素，以及當(dāng)?shù)卮_認(rèn)的MRSA的危險(xiǎn)因素）時(shí)，才應(yīng)對(duì)MRSA進(jìn)行抗菌治療，如萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。

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