人們都說兒童的世界是五彩斑斕的，但在兒科世界里，你只要深諳了感染治療和抗菌藥物選擇，就已經(jīng)讀懂了這個(gè)五彩斑斕世界的一大半。今天，讓我們聚焦兒童遷延性細(xì)菌性支氣管炎和兒科臨床抗菌藥物的合理選擇；讓我們?cè)谶@個(gè)五彩斑斕的學(xué)術(shù)世界里翱翔。
兒科抗菌藥物合理用藥老生常談，卻總是在臨床遇到很多阻礙和誤解。今天，帶上你的不懂和懂得，跟著專家再學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)，查漏補(bǔ)缺，其實(shí)一切都沒有那么難。
膿毒癥（sepsis）是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis）和膿毒性休克（septic shock）。近年膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，病死率居高不下。膿毒癥的治療重在及時(shí)，如果能在休克 1 小時(shí)內(nèi)得到正確的診治，患者的存活率將達(dá)到 80% 以上；而在休克 6 小時(shí)之后才被診治，患者的生存率即會(huì)下降至 30%。如何早期識(shí)別膿毒癥，把握「黃金時(shí)間」，及早進(jìn)行抗感染、液體復(fù)蘇及重要臟器功能支持，是降低病死率，改善預(yù)后的重中之重。
問題有3個(gè)，第一個(gè)，指南里提到液體復(fù)蘇在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)（如6h 12h）有一定的目標(biāo)，但是臨床上由于某些病人存在基礎(chǔ)心肺功能異常，此類病人液體復(fù)蘇如何評(píng)估。第二問題，膿毒血癥的早期診斷中，有無比較敏感的生物學(xué)標(biāo)志物？。第三個(gè)問題，如何評(píng)價(jià)腎臟替代治療在膿毒血癥中的地位。
第一仍以病人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為目標(biāo)，第二PCT仍然是目前運(yùn)用最多的生物標(biāo)記物，敏感性和特異性較好，其他的一些Biomark仍主要在實(shí)驗(yàn)室的研究中應(yīng)用。第三，CRRT對(duì)于膿毒癥休克有一定幫助，可減少炎性因子，減少血管炎性藥物的使用，減輕組織水腫。
膿毒癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)不能實(shí)現(xiàn)膿毒癥的早期診斷和病情嚴(yán)重程度判斷，目前臨床有哪些更好的病情評(píng)估指標(biāo)？
目前臨床應(yīng)用最多的仍是PCT,和CRP..PCT數(shù)值的大小和病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。我們也做了這方面的臨床觀察，如PCT長(zhǎng)期大于6ng,提示預(yù)后不良。
膿毒癥典型的三聯(lián)征為發(fā)熱或體溫不升、心動(dòng)過速、呼吸增快，并不具有特異性，如何做到早期識(shí)別？
膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是由微生物感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)四條中符合兩條：體溫大于38.3度，或小于36度，心率大于90次/分，呼吸大于25次/分，白細(xì)胞大于12000或者小于4000，（或者幼稚細(xì)胞比例大于10%）只要符合其中兩條，就可以說是SIRS。但是這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)很寬泛，2014膿毒癥診斷中又增加了其他輔助診斷條件。如何早期診斷仍然是臨床中比較困難的問題，只要我們能夠確定是由感染引起的SIRS就可以診斷是膿毒癥。我們也可以借助于臨床表現(xiàn)和一些化驗(yàn)檢查指標(biāo)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性比例，PCT,CRP等。
膿毒癥最常見的病原菌有哪些？如何進(jìn)行針對(duì)性治療？
膿毒性休克的抗感染治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)的情況選擇抗菌藥物，如產(chǎn)ESBL的比例高，應(yīng)選用加酶抑制劑或者碳青霉烯類，如懷疑綠膿，應(yīng)碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類，如懷疑MRSA，應(yīng)用萬古霉素或惡唑烷酮類，如懷疑耐藥鮑曼，應(yīng)加用舒巴坦類藥物聯(lián)合碳青霉烯類或替加環(huán)素。如不是耐藥細(xì)菌，重癥感染使用碳青霉烯類既能覆蓋大多數(shù)病原菌。提問：兒童膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗生素選擇及療程。對(duì)于新生兒處在PCT的生理高峰期，可以監(jiān)測(cè) IL-6。如診斷膿毒癥后，應(yīng)避免使用喹諾酮類，氨基糖苷類抗菌藥物。盡量選用毒性相對(duì)減小的β-內(nèi)酰胺類藥物。
對(duì)于膿毒癥引起的ALI/ARDS，往往需要行機(jī)械通氣。需要注意哪些細(xì)節(jié)？
仍然是以控制感染為主要目標(biāo), 在感染未控制的情況下,患者的ARDS也很難改善,目前已不用ALI,而改用輕度ARDS。對(duì)于輕度ARDS,如果患者清醒，可使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，而對(duì)于中重度的ARDS，最重要的是PEEP的選擇。
最兒童膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？確認(rèn)診斷后，治療過程中應(yīng)該注意哪些問題？
對(duì)于新生兒處在PCT的生理高峰期，可以監(jiān)測(cè) IL-6。如診斷膿毒癥后，應(yīng)避免使用喹諾酮類，氨基糖苷類抗菌藥物。盡量選用毒性相對(duì)減小的β-內(nèi)酰胺類藥物。
當(dāng)時(shí)考慮感染性休克，膿毒血癥？ 請(qǐng)教您些問題： 1）我們沒有做培養(yǎng)，只是用高檔抗生素，請(qǐng)問膿毒血癥早期怎樣經(jīng)驗(yàn)性選擇抗感染藥物？ 2）此類病人液體復(fù)蘇如何把握？3）還有就是我們用了大劑量的激素地米，有什么問題？ 4）膿毒血癥早期診斷標(biāo)準(zhǔn)及重要的輔助檢查？
在使用抗生素之前如果能夠采集到標(biāo)本，應(yīng)盡量送檢，就你提到這位病人，引起感染可能性最大的細(xì)菌是腸桿菌科細(xì)菌，因患者是老年女性，又出現(xiàn)了休克癥狀，應(yīng)選用碳青霉烯類或加酶抑制劑的抗菌藥物，同時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇。應(yīng)使MAP大于65mmHg.尿量大于0.5公斤/小時(shí)。如有條件可檢測(cè)乳酸，使乳酸小于2.0.目前對(duì)于感染性休克的病人不提倡使用地塞米松?？捎脷浠傻乃桑詈檬晴晁岬模?00mg靜注，一天2-3次。
在2014中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療指南中強(qiáng)調(diào)了嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克應(yīng)在1h內(nèi)使用廣譜抗生素，請(qǐng)問如何進(jìn)行廣譜抗生素的選擇？
初治療應(yīng)用廣譜抗生素以覆蓋所有可能致病菌，應(yīng)針對(duì)G-和G+包括MRSA，鑒于萬古霉素在血流感染中的療效優(yōu)勢(shì)，故1小時(shí)內(nèi)推薦加用萬古霉素，隨后的降階梯-48-72小時(shí)后根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素的使用/使之更有針對(duì)性.
嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的抗感染治療應(yīng)遵循什么原則？如何進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性治療？
膿毒性休克的抗感染治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)的情況選擇抗菌藥物，如產(chǎn)ESBL的比例高，應(yīng)選用加酶抑制劑或者碳青霉烯類，如懷疑綠膿，應(yīng)碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類，如懷疑MRSA，應(yīng)用萬古霉素或惡唑烷酮類，如懷疑耐藥鮑曼，應(yīng)加用舒巴坦類藥物聯(lián)合碳青霉烯類或替加環(huán)素。如不是耐藥細(xì)菌，重癥感染使用碳青霉烯類既能覆蓋大多數(shù)病原菌。
來自 丁香園-微訪談 -拯救膿毒癥，如何做到及早識(shí)別與規(guī)范治療？ICU中心主任 張西京教授
