胰島素是目前公認(rèn)的效力最強(qiáng)的降糖藥物，但若使用不當(dāng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)也相對較高。胰島素有多種劑型和規(guī)格，如何選用都有相應(yīng)的規(guī)定，但在臨床具體應(yīng)用時(shí)，也不能過于刻板，應(yīng)當(dāng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況適當(dāng)變通，只有這樣，才能達(dá)到療效與安全性的完美統(tǒng)一。
注射時(shí)間調(diào)整
按照起效的快慢和作用時(shí)間長短，胰島素可分為速效、短效、中效、長效以及預(yù)混胰島素。速效胰島素及其類似物通常要求餐前 0～15 分鐘皮下注射，短效胰島素及其類似物通常要求餐前半小時(shí)皮下注射。
之所以這樣安排，是為了讓胰島素的藥效高峰與餐后血糖高峰同步，以期達(dá)到最佳的降糖效果而且不易產(chǎn)生低血糖。
但這只是一般的原則，并非任何情況下都適用。臨床上，往往需要根據(jù)患者餐前血糖的化驗(yàn)結(jié)果靈活調(diào)整胰島素的注射時(shí)間。
舉例來說，某患者餐前注射短效胰島素：
當(dāng)餐前血糖在 6.7～10.0 mmol/L 時(shí)，可在餐前 30 分鐘皮下注射，按常規(guī)進(jìn)食。
當(dāng)餐前血糖在 3.9～6.7 mmol/L 時(shí)，應(yīng)在餐前 15 分鐘注射，同時(shí)適當(dāng)多進(jìn)食。
餐前血糖在 2.8～3.9 mmol/L 時(shí)，可改為餐后即刻注射，同時(shí)適當(dāng)多進(jìn)食。
當(dāng)餐前血糖高于 10.0 mmol/L 時(shí)，應(yīng)改為餐前 45 分鐘注射，并適當(dāng)減少進(jìn)食。
同樣的道理，注射速效胰島素的患者，當(dāng)餐前血糖偏低時(shí)，也應(yīng)將胰島素改為餐后注射。
總之，在安排胰島素的注射時(shí)間時(shí)，要在吃透原則的基礎(chǔ)上，學(xué)會(huì)靈活變通，只有這樣，才能充分發(fā)揮胰島素的降糖作用，同時(shí)避免低血糖的發(fā)生。
劑量調(diào)整
注射胰島素一般要求定時(shí)、定量，但這不是絕對的。
事實(shí)上，胰島素的注射劑量并非一成不變，而是要根據(jù)病情變化靈活調(diào)整。
例如，有些患者由于血糖長期控制欠佳，高血糖對胰島β細(xì)胞的分泌產(chǎn)生了很強(qiáng)的抑制作用（即「高糖毒性作用」），這種病人在治療初期往往胰島素用量較大，而當(dāng)高血糖得到有效控制、機(jī)體糖毒性作用解除之后，隨著患者自身胰島功能的改善，就需要及時(shí)減少胰島素用量，否則很容易出現(xiàn)低血糖。
再比如，在感染、發(fā)燒、手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下，患者往往需要增加胰島素用量，一旦應(yīng)激狀態(tài)解除，則須及時(shí)減少胰島素用量。
另外，妊娠期糖尿病患者，隨著妊娠月份的增加，胰島素抵抗逐漸加重，胰島素用量相應(yīng)增加，但隨著分娩的結(jié)束，患者胰島素用量也要及時(shí)下調(diào)；還有，糖尿病人如果出現(xiàn)腎功能不全，由于腎臟對胰島素的滅活及排泄能力下降，往往需要減少胰島素的用量。
劑型選擇
許多用胰島素治療的糖尿病患者，遇到血糖控制欠佳時(shí)，首先想到的是增加胰島素用量或者是嚴(yán)格控制飲食，而常常忽略了對胰島素劑型的調(diào)整。
以預(yù)混胰島素為例，臨床上有 30R 和 50R 兩種規(guī)格，前者由 30% 短效胰島素和 70% 中效胰島素組成，后者短效胰島素和中效胰島素各占 50%。
臨床上大多數(shù)注射預(yù)混胰島素的患者，都傾向于選擇 30R，這種劑型基礎(chǔ)胰島素比例相對較高，對控制病人夜間及空腹的血糖水平效果較好。但有些病人主要表現(xiàn)為餐后高血糖，空腹血糖不是太高，這種情況選擇 50R 較為合理。
進(jìn)餐和運(yùn)動(dòng)影響
胰島素的效力與飲食、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系就好比是一座天平。天平的一端是胰島素，另一端是「飲食和運(yùn)動(dòng)」，這兩端需要保持平衡。
在胰島素用量不變的情況下，進(jìn)食過少或運(yùn)動(dòng)過多，胰島素的作用就過強(qiáng)，容易發(fā)生低血糖；進(jìn)食過多或運(yùn)動(dòng)過少，胰島素作用就不足，又會(huì)發(fā)生高血糖。
因此，在注射胰島素后，如果您的運(yùn)動(dòng)量比平時(shí)大，或者進(jìn)餐過少，就應(yīng)該注意適量加餐，加餐時(shí)間最好安排兩餐之間或晚上睡前。反之，如果您進(jìn)餐過多，而胰島素用量沒變，就應(yīng)該在餐后增加些運(yùn)動(dòng)量?；蛘呷绻肋@次進(jìn)食會(huì)多于平時(shí)，餐前胰島素的用量可以適當(dāng)增加。
為了保持血糖平穩(wěn)，糖尿病人的飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥要相對規(guī)律，但這并非一成不變，有時(shí)也要根據(jù)具體情況靈活變通，只有充分協(xié)調(diào)好藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)三者之間的關(guān)系，才能保持血糖平穩(wěn)，安全達(dá)標(biāo)。
血糖監(jiān)測時(shí)間
與以往只查空腹血糖相比，現(xiàn)在大家對餐后血糖比較重視，一提到血糖監(jiān)測，大家通常是查空腹及三餐后 2 小時(shí)血糖，并根據(jù)餐后 2 小時(shí)血糖來調(diào)整餐前胰島素用量。
但是，在某些情況下，只查餐后 2 小時(shí)血糖是不夠的，往往還要檢查下一餐的餐前血糖。
臨床上，對于某些血糖波動(dòng)較大、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的糖尿病患者，為了減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，往往需要根據(jù)下一餐的餐前血糖來調(diào)整上一餐的餐前胰島素用量。
總之，胰島素治療是一門藝術(shù)，既要遵守原則框架，又不能過于教條。應(yīng)當(dāng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，個(gè)體化用藥，這樣才能取得最佳的治療效果。
本文作者：王建華，山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任
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