中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)
第二章 胰島素泵治療的適應(yīng)證與禁忌證
作為一種持續(xù)皮下輸注胰島素的裝置，胰島素泵原則上適用于所有需要應(yīng)用胰島素治療的糖尿病患者。有些情況，即使是短期使用胰島素泵治療，也可以有更多獲益。
1 短期胰島素泵治療的適應(yīng)證
· 1型糖尿病患者和需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者住院期間；
· 需要短期胰島素強(qiáng)化治療的新診斷或已診斷的2型糖尿病患者；
· 2型糖尿病患者伴應(yīng)激狀態(tài)；
· 妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前準(zhǔn)備；
· 糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制。
2 長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)證
需要長(zhǎng)期胰島素治療者均可采取胰島素泵治療，以下人群使用胰島素泵獲益更多：
· 1型糖尿病患者；
· 需要長(zhǎng)期胰島素治療的2型糖尿病患者，特別是：
- 血糖波動(dòng)大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無(wú)法得到平穩(wěn)控制者；
- 黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；
- 頻發(fā)低血糖，尤其是夜間低血糖、無(wú)感知低血糖和嚴(yán)重低血糖者；
- 作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者；
- 不愿接受胰島素每日多次注射，要求提高生活質(zhì)量者；
- 胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)的患者
· 需要長(zhǎng)期胰島素替代治療的其他類型糖尿病(如，胰腺切除術(shù)后等)。
3 不適合胰島素泵治療的人群及禁忌證
· 不需要胰島素治療的糖尿病患者；
· 糖尿病酮癥酸中毒急性期、高滲性昏迷急性期；
· 伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖患者；
· 對(duì)皮下輸液管或膠布過(guò)敏的糖尿病患者；
· 不愿長(zhǎng)期皮下埋置輸液管或長(zhǎng)期佩戴泵，心理不接受胰島素泵治療的患者；
· 患者及其家屬缺乏相關(guān)知識(shí)，接受培訓(xùn)后仍無(wú)法正確掌握使用；
· 有嚴(yán)重的心理障礙或精神異常的糖尿病患者；
· 生活無(wú)法自理，且無(wú)監(jiān)護(hù)人的年幼或年長(zhǎng)的糖尿病患者。
第三章 胰島素泵治療規(guī)范
1 胰島素泵治療的目的和目標(biāo)
1.1 胰島素泵治療的目的
作為一種特殊的胰島素輸入裝置，胰島素泵治療的目的與胰島素治療的目的一致。短期的胰島素泵治療，可按照個(gè)體化原則，根據(jù)不同患者和不同病情實(shí)現(xiàn)不同的血糖控制目標(biāo)；長(zhǎng)期的胰島素泵治療可以使糖尿病患者的血糖安全達(dá)標(biāo)，減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，同時(shí)提高患者滿意度。
1.2 血糖控制目標(biāo)
糖尿病患者的長(zhǎng)期血糖控制目標(biāo)，目前在我國(guó)的相關(guān)指南中推薦見(jiàn)表2、3。住院高血糖的短期管理以及特殊人群的血糖控制目標(biāo)參見(jiàn)《中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)》。
2 胰島素泵使用的胰島素類型
速效人胰島素類似物或短效人胰島素，速效胰島素效果更佳，常規(guī)濃度為U-100(100U/ml)。特殊情況可使用濃度為U-40(40U/ml)的低濃度胰島素，但要注意換算和核實(shí)胰島素泵有無(wú)與低濃度胰島素相關(guān)的功能。選用胰島素時(shí)，應(yīng)遵循胰島素說(shuō)明書(shū)。中、長(zhǎng)效、預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療。
3 胰島素泵的初始劑量設(shè)定
3.1 每日胰島素劑量
每日胰島素劑量計(jì)算應(yīng)根據(jù)患者糖尿病分型、血糖水平以及體重情況確定。初始推薦劑量如下：
· 未接受過(guò)胰島素治療的患者胰島素劑量的計(jì)算
根據(jù)不同的糖尿病類型胰島素劑量設(shè)定為：
1型糖尿病：一日總量(U)＝體重(kg)×(0.4～0.5)
2型糖尿?。阂蝗湛偭?U)＝體重(kg)×(0.5～1.0)
在使用過(guò)程中應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)水平進(jìn)行個(gè)性化劑量調(diào)整。(表2，表3)
· 已接受胰島素治療的患者泵用胰島素劑量的計(jì)算
已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素泵治療前的胰島素用量計(jì)算。具體可根據(jù)患者血糖控制情況而定(見(jiàn)表4)，并在使用過(guò)程中根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)水平進(jìn)行個(gè)性化劑量調(diào)整。一日總量(U)＝用泵前胰島素用量(U)×(70%～100%)，2型糖尿病患者每日胰島素總量酌加，用泵前胰島素用量×（80%～100%）。
3.2 劑量分配
· 基礎(chǔ)輸注量和基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定
定義：基礎(chǔ)輸注量是指維持機(jī)體基礎(chǔ)血糖代謝所需的胰島素量?；A(chǔ)輸注率是指胰島素泵提供基礎(chǔ)胰島素的速度，一般以胰島素用量U/h表示。
每日基礎(chǔ)輸注量＝全天胰島素總量×(40%～60%)(平均50%)
初始胰島素泵治療時(shí)，基礎(chǔ)率占總劑量比例建議如下：
成人 全天胰島素總量×(40%～60%)
青少年 全天胰島素總量×(30%～40%)
兒童 全天胰島素總量×(20%～40%)
剩余部分為餐前大劑量總量。
基礎(chǔ)輸注率與時(shí)間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動(dòng)情況以及生活狀況來(lái)設(shè)定?；A(chǔ)輸注率的設(shè)定模式較多，可根據(jù)血糖控制的需要設(shè)置為一個(gè)或多個(gè)時(shí)間段，臨床大多分為3～6個(gè)時(shí)間段。相對(duì)2型糖尿病，一般1型糖尿病采用更多分段。在運(yùn)動(dòng)或某些特殊情況時(shí)，可相應(yīng)地設(shè)定臨時(shí)基礎(chǔ)輸注率。
· 餐前大劑量的設(shè)定
定義：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量。初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般為初始全天胰島素用量的50%，按照三餐1/3，1/3，1/3分配。最佳情況下應(yīng)根據(jù)飲食成分，特別是碳水化合物含量以及血糖情況個(gè)性化設(shè)定。
· 有大劑量向?qū)Чδ艿囊葝u素泵，還需要設(shè)定碳水化合物系數(shù)、胰島素敏感系數(shù)、目標(biāo)血糖范圍及活性胰島素代謝時(shí)間，然后在每餐前根據(jù)當(dāng)前血糖值和攝入碳水化合物量進(jìn)行自動(dòng)計(jì)算，獲得精準(zhǔn)的所需大劑量。
3.3 妊娠期胰島素泵治療方案推薦(見(jiàn)表5)
3.4 補(bǔ)充大劑量
定義：在臨時(shí)加餐時(shí)所追加的一次性快速輸注的胰島素量。臨時(shí)加餐需要參考當(dāng)時(shí)血糖情況。
計(jì)算臨時(shí)進(jìn)餐前追加量根據(jù)食物中碳水化合物含量和碳水化合物系數(shù)(即該患者每1U胰島素所能平衡的碳水化合物克數(shù))進(jìn)行計(jì)算(計(jì)算方法見(jiàn)附錄1)。
3.5 校正大劑量
定義：糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖時(shí)所補(bǔ)充的胰島素量。當(dāng)目前血糖高于目標(biāo)血糖值時(shí)可以通過(guò)校正大劑量來(lái)加強(qiáng)血糖控制。同樣需要考慮體內(nèi)剩余活性胰島素情況，適當(dāng)減量。有大劑量向?qū)Чδ艿囊葝u素泵，自動(dòng)跟蹤并減去活性胰島素量。
校正大劑量(U)＝(實(shí)測(cè)血糖－目標(biāo)血糖)/胰島素敏感系數(shù)。此處所指胰島素敏感系數(shù)為該患者每一個(gè)單位胰島素能降低的血糖值。胰島素敏感系數(shù)根據(jù)全天胰島素用量計(jì)算(計(jì)算方法見(jiàn)附錄2)。
4 胰島素泵輸入胰島素劑量的調(diào)整
胰島素劑量調(diào)整的原則是根據(jù)自我血糖或動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。初期必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行胰島素劑量調(diào)節(jié)。長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素泵的患者需要掌握計(jì)算餐前大劑量的方法；應(yīng)用具有大劑量向?qū)Чδ鼙没颊咧恍枵莆杖绾尾僮鞔髣┝肯驅(qū)А?/span>
4.1 胰島素劑量調(diào)整的時(shí)機(jī)
以下情況應(yīng)更注意調(diào)整胰島素泵劑量：
· 初始胰島素治療；
· 有血糖劇烈波動(dòng)；
· 有低血糖發(fā)生；
· 患其他疾病、發(fā)熱、應(yīng)激狀態(tài)(如創(chuàng)傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過(guò)度等)而引起血糖升高；
· 婦女月經(jīng)前后；
· 妊娠期；
· 血糖未達(dá)標(biāo)；
· 飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式發(fā)生改變時(shí)。
4.2 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵的調(diào)整原則和時(shí)機(jī)
實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：通過(guò)測(cè)定組織液葡萄糖濃度而間接反映血漿葡萄糖濃度，可以完整記錄連續(xù)動(dòng)態(tài)變化的血糖信息，提供血糖波動(dòng)圖譜，能實(shí)時(shí)顯示血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果(包括點(diǎn)血糖和血糖波動(dòng)趨勢(shì))。同時(shí)還可進(jìn)行高、低血糖報(bào)警，與胰島素泵整合為一體，方便醫(yī)師有效地利用實(shí)時(shí)血糖數(shù)據(jù)，及時(shí)干預(yù)急劇波動(dòng)的血糖及高、低血糖極值，調(diào)整胰島素劑量。胰島素泵結(jié)合實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)時(shí)，需要結(jié)合現(xiàn)有血糖調(diào)整方案。在不同目標(biāo)血糖時(shí)的處理方法見(jiàn)附錄3。
短期調(diào)整：其目的是為了短時(shí)間內(nèi)糾正高、低血糖，將血糖控制到目標(biāo)范圍或者是力爭(zhēng)在接下來(lái)的時(shí)間內(nèi)使血糖水平維持正常。餐前或餐后2～3小時(shí)內(nèi)實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的升高與降低可以用于指導(dǎo)血糖短期調(diào)整，但不宜使用血糖快速波動(dòng)的血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。
長(zhǎng)期調(diào)整：其目的是通過(guò)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的提示，高、低血糖的報(bào)警，使患者更好的執(zhí)行自我血糖管理，控制嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，降低HbA1c。
4.3 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用推薦流程見(jiàn)附錄4
4.4 基礎(chǔ)率調(diào)整
· 夜間基礎(chǔ)率：評(píng)估上半夜和下半夜的血糖控制，使基礎(chǔ)胰島素能配合晝夜血糖變化。 若血糖上升或下降超過(guò)1.7mmol/L，在變化前2～3小時(shí)調(diào)整10%～20%基礎(chǔ)率。若血糖降至3.9mmol/L以下，需要進(jìn)餐同時(shí)減少基礎(chǔ)率10%～20%。
· 日間基礎(chǔ)率(空腹原則)：評(píng)估兩餐間血糖(早餐前至午餐前，午餐前至晚餐前，晚餐前至睡前)。如果血糖水平上升或下降超過(guò)1.7mmol/L，應(yīng)在血糖水平變化前2～3小時(shí)調(diào)整10%～20%基礎(chǔ)率。若血糖降至3.9mmol/L以下，需要進(jìn)餐同時(shí)減量10%～20%。
· 日間基礎(chǔ)率(非空腹原則)：對(duì)比餐后2小時(shí)血糖和下餐前血糖水平，如果沒(méi)有血糖升高，則這個(gè)區(qū)間不用考慮。餐后2小時(shí)血糖水平應(yīng)該比下餐前血糖水平高1.7～3.3mmol/L，并應(yīng)逐漸下降至下餐前的目標(biāo)血糖區(qū)間內(nèi)。如果血糖下降超過(guò)3.3mmol/L或血糖降至3.9mmol/L以下，減少10%～20%基礎(chǔ)率。如果血糖不能下降或下降小于1.7mmol/L則增加10%～20%基礎(chǔ)率。
4.5 餐時(shí)劑量調(diào)整
如果餐后2小時(shí)血糖較餐前血糖升高超過(guò)3.3mmol/L，降低碳水化合物系數(shù)10%～20%或1～2g/U。如果餐后2小時(shí)血糖升高低于1.7mmol/L，增加碳水化合物系數(shù)10%～20%或1～2g/U。
5 血糖監(jiān)測(cè)
胰島素泵治療中胰島素劑量調(diào)整的依據(jù)是自我血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。在治療開(kāi)始階段應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4～7次，建議涵蓋空腹、三餐前、三餐后和睡前。如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測(cè)血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后建議每日自我監(jiān)測(cè)血糖4次。血糖控制不佳者可通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)更詳細(xì)地了解血糖波動(dòng)的情況，以指導(dǎo)胰島素泵治療方案的調(diào)整。
6 低血糖的處理
低血糖的定義：血糖值≤3.9 mmol/L或出現(xiàn)低血糖癥狀。
· 懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖以確診；
· 了解發(fā)生低血糖原因；
· 處理低血糖；
· 監(jiān)測(cè)血糖：每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次，直至血糖穩(wěn)定；
· 暫停泵治療：如需要，可暫停泵治療；
· 檢查泵是否工作正常；
· 設(shè)定程序是否正確：時(shí)間、基礎(chǔ)輸注率、餐前大劑量、每日總量；
· 檢查狀態(tài)屏和儲(chǔ)藥器：如儲(chǔ)藥器內(nèi)的胰島素量少于狀態(tài)屏的顯示量，可能為胰島素泵輸注胰島素過(guò)量；
· 調(diào)整胰島素用量：如考慮低血糖是由于胰島素用量過(guò)大所致，宜調(diào)整胰島素用量。①空腹低血糖：降低夜間基礎(chǔ)輸注率；②中晚餐前低血糖：降低餐前基礎(chǔ)輸注率或減少前一餐的餐前大劑量；③三餐后低血糖：減少餐前大劑量；④夜間低血糖：調(diào)整低血糖時(shí)段的基礎(chǔ)輸注率或減少晚餐前大劑量；
· 發(fā)生低血糖后增加近期血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)；
· 注意無(wú)感知低血糖，尤其夜間低血糖，必要時(shí)使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)了解血糖的波動(dòng)情況。
7 降糖藥物的洗脫期
降糖藥物間作用的重疊可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。根據(jù)開(kāi)始胰島素泵治療前降糖藥物種類，考慮不同的洗脫期。若在開(kāi)始胰島素泵治療之前沒(méi)有停用中效、長(zhǎng)效胰島素或口服降糖藥，可設(shè)置一個(gè)臨時(shí)基礎(chǔ)輸注率，在前12～24小時(shí)輸注低于計(jì)算劑量50%的胰島素。
附錄
1 補(bǔ)充大劑量計(jì)算
· 定義：在臨時(shí)加餐時(shí)所追加的一次性快速輸注的胰島素量
· 計(jì)算臨時(shí)進(jìn)餐前追加量是根據(jù)食物中碳水化合物含量和每1單位胰島素所能平衡的碳水化合物克數(shù)進(jìn)行計(jì)算
· 食物中碳水化合物含量通過(guò)中國(guó)食物成分表查閱
· 補(bǔ)充大劑量=食物的碳水化合物重量/碳水化合物系數(shù)
· 碳水化合物系數(shù)可通過(guò)500/450原則計(jì)算(注：速效胰島素用500，短效胰島素用450)或者參考“每單位胰島素可平衡的碳水化合物重量數(shù)據(jù)簡(jiǎn)表”(見(jiàn)表6)
碳水化合物系數(shù)(克/單位胰島素)=(500或450 g)/每日胰島素總量
注意事項(xiàng)：
· 此種計(jì)算方法適用于用胰島素泵治療且血糖已達(dá)標(biāo)者
· 以基礎(chǔ)輸注率用量正確為前提
2 校正大劑量
· 定義：糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖時(shí)所補(bǔ)充的胰島素量。當(dāng)目前血糖高于目標(biāo)血糖值時(shí)可以通過(guò)校正大劑量來(lái)加強(qiáng)血糖的控制。
· 校正大劑量＝(實(shí)測(cè)血糖－目標(biāo)血糖)/胰島素敏感系數(shù)。同時(shí)考慮活性胰島素
· 胰島素敏感系數(shù)根據(jù)全天胰島素用量計(jì)算：表示每1單位胰島素能降低的血糖(mmol/L)值。
· 可通過(guò)1800/1500原則：速效胰島素用1800，短效胰島素用1500。
· 胰島素敏感系數(shù)(mmol/L/U)＝(1800或1500)/(每日胰島素總量×18)。
3 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)調(diào)整原則
推薦使用大劑量向?qū)Чδ?。大劑量向?qū)Чδ芸梢愿鶕?jù)當(dāng)前血糖值、目標(biāo)血糖范圍及攝入的碳水化合物量，精確計(jì)算出患者所需的大劑量胰島素；同時(shí)，它可以協(xié)助避免重復(fù)降糖(第一次胰島素起效的高峰與因短期血糖升高而追加的胰島素劑量的起效峰重疊)而導(dǎo)致低血糖事件的發(fā)生。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)高血糖干預(yù)的間隔不應(yīng)短于2小時(shí)，但特殊情況除外。泵用胰島素(速效胰島素類似物)會(huì)有一個(gè)快速峰值(15～30分鐘)和一個(gè)短時(shí)持續(xù)峰(約4小時(shí))。當(dāng)設(shè)置糾正血糖水平時(shí)，需要考慮該胰島素的作用特點(diǎn)。血糖穩(wěn)定后推薦調(diào)整胰島素敏感系數(shù)。
胰島素泵屏幕上的血糖趨勢(shì)箭頭代表血糖變化的速率。在血糖快速波動(dòng)的階段，指血校正值和CGM顯示值差異會(huì)較大,建議不要在有箭頭顯示的時(shí)期進(jìn)行指血校正。
探頭提示低、高血糖報(bào)警通常設(shè)置為3.9mmol/L和13.9mmol/L，也可根據(jù)患者個(gè)體化情況設(shè)定。為了避免初期治療過(guò)多的高血糖報(bào)警，可以關(guān)閉高血糖報(bào)警。
若大劑量調(diào)整后血糖水平持續(xù)升高或持續(xù)超過(guò)設(shè)置上限，需要更換管路，檢查是否存在酮癥酸中毒，輸注1～3小時(shí)原基礎(chǔ)率增加50%的臨時(shí)基礎(chǔ)率并關(guān)注血糖水平。若泵或管路損壞無(wú)法使用，可改用胰島素筆注射(酮癥患者，注射一日總量/4，非酮癥患者注射一日總量/6)(見(jiàn)表7)。
4 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用推薦流程(見(jiàn)表8)
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